强迫症

强迫症是以强迫症状为主要临床相关的一类神经症。其特点是有意识的自我强迫和反强迫并存，两者强烈冲突使病人感到焦虑和痛苦，病人体验到观念和冲动系来源于自我，但违反自己的意愿，需极力抵抗，但无法控制，病人也意识到强迫症状的异常性，但无法摆脱。病程迁延者可表现仪式动作为主而精神痛苦减轻，但社会功能严重受损。

此病平均发病年龄为20岁左右，男女患病率相近。

部分患者能在一年内缓解。病情超过一年者通常是持续波动的病程，可达数年。症状严重或伴有强迫人格特征及持续遭遇较多生活事件的患者预后较差。

一、病因与发病机制

1.遗传 有关强迫症的遗传学研究不多，结论也缺乏说服力。

2.生化 有不少证据支持强迫症患者有5—HT功能异常。多巴胺和胆碱能系统可能也参与了部分强迫症病人的发病。

3. 脑病理学 影像学研究发现，强迫症患者可能存在涉及大脑额叶和基底节的神经回路的异常。感觉刺激从感觉器官到皮质，然后到纹状体，如果感觉刺激与纹状体中储存的信息内容相一致，那么就发生对感觉输入的正常反应;然而，如果感觉输人信息起源于前扣带皮质，这部分皮质能在没有适当感觉刺激的情况下引起行为反应，就发生强迫行为。这一假说受到了神经影像学及神经药理学研究的支持。

4、心理学理论 行为主义理论认为强迫症是一种对特定情境的习惯性反应。强迫行为和强迫性仪式动作被认为是减轻焦虑的手段，由于这种动作仅能暂时的减轻焦虑，从而导致了重复的仪式行为的发生。

此外，生活事件和个体的人格特征(强迫型人格)在疾病的发生中也起了一定的作用。

二、临床表现

多在无明显诱因下缓慢起病。其基本症状为强迫观念、强迫意向、强迫行为。可以一种为主，也可为几种症状兼而有之。常见的表现形式如下：

(一)强迫观念

1、强迫思维 患者脑中常反复地想一些词或短句，而这些词或句子常是病人所厌恶的。如一个信宗教的人，脑中反复想着一些淫猥或亵渎神灵的词句。

2、强迫性穷思竭虑 患者对一些常见的事件、概念或现象反复思考，刨根究底，自知毫无现实意义，但不能自控。如反复思考“究竟是先有鸡还是先有蛋?”“人为什么要吃饭而不吃草?”。

3、强迫怀疑 患者对自己所做过的事的可靠性表示怀疑，需要反复检查、核对。如门窗是否关好，钱物是否点清等，病人自己能意识到事情已做好，只是不放心而已。

4、强迫联想 病人脑子里出现一个观念或看到一句话，便不由自主地联想起另一个观念或词句，而大多是对立性质的，此时叫强迫性对立思维。如想起“和平”，马上就联想到战争等。

5、强迫回忆 病人意识中不由自主的反复呈现出经历过的事情，无法摆脱，感到苦恼。

6、强迫意向 病人体会到一种强烈的内在冲动要去做某种违背自己意愿的事情，但一般不会转变为行动，因患者知道这种冲动是非理性的、荒谬的，故能努力克制.但内心冲动无法摆脱。如看到电插头就想去摸，看到异性就想拥抱等。

(二)强迫动作和行为

1、强迫检查 多为减轻强迫怀疑引起的焦虑而采取的措施。常表现为反复检查门窗、煤气是否关好，电插头是否拔掉，帐目是否搞错等，严重者检查数十遍还不放心。

2、强迫洗涤 多源于怕受污染这一强迫观念而表现反复洗手、洗衣物、消毒家具等。往往花费大量的精力和时间，自知没有必要，但控制不住。

3、强迫性仪式动作 通常是为了对抗某种强迫观念所引起的焦虑而逐渐发展起来的。如一位学生开始出现强迫观念时便摇头对抗，果然有效，但好景不好，摇头不能抵抗强迫观念，于是就增加一项手拍桌子的动作，此法开始有效，但效力逐渐下降，于是病人又增加一项跺脚的动作以加强对抗作用。久而久之，病人即发展了一套复杂的仪式化程序：首先摇几下头.接着拍几下桌子，然后跺脚……。

4、强迫询问 强迫症患者常常不相信自己，为了消除疑虑或穷思竭虑的思维给自己带来的焦虑，常反复询问他人(尤其是家人)，以获得解释与保证。

5.强迫缓慢 临床少见。这些病人可能否认有任何强迫观念，缓慢的动机是努力使自己所做的一切都非常完美。由于以完美、精确、对称性为目标，所以常常失败，因而增加时间。

三、诊断与鉴别诊断

(一)诊断

l、症状标准

(1)符合神经症的诊断标准，并以强迫症状为主，至少有下列一项：①以强迫思想为主，包括强迫观念、回忆或表象，强迫性对立观念、穷思竭虑、害怕失去自控能力等;②以强迫行为(动作)为主，包括反复洗涤、核对、检查，或询问等;③上述的混合形式。

(2)病人称强迫症状起源于自己内心，不是被别人或外界影响强加的。

(3)强迫症状反复出现，病人认为没有意义，并感到不快，甚至痛苦，因此试图抵抗，但不能奏效。

2.严重标准 社会功能受损。

3.病程标准 符合症状标准至少已3个月。

4.排除标准 ①排除其他精神障碍继发的强迫症状;②排除脑器质性疾病，尤其是基底节病变所继发的强迫症状。

(二)鉴别诊断

典型的强迫症患者诊断不难。但有些慢性病人，在试图摆脱强迫症状失败之后，易形成适应病态体验的行为方式，此时求治要求不一定迫切。临床上需与以下疾病鉴别：

1. 精神分裂症 精神分裂症可出现强迫症状，但往往不为强迫症状苦恼，无主动性克制或摆脱的愿望，无治疗要求，且症状多内容荒谬离奇，对症状无自知力。当然，最主要的特点是分裂症患者还具有精神分裂症的阴性或阳性症状。少数强迫症病人的症状可能具有怪异性质，临床上容易造成误诊。然而，不管患者的强迫观念内容多怪异，或强迫行为多么奇特，患者仍然能保持现实检验能力。

2.恐惧症和焦虑症 恐惧症、焦虑症和强迫症均有焦虑表现，确定原发症状是鉴别的关键。恐惧症的对象来自于客观现实;有洁癖的强迫症患者也可有回避行为，但强迫观念和行为常起源于患者的主观体验，其回避与强迫怀疑和强迫担心有关。

3.脑器质性精神障碍 中枢神经系统的器质性病变，尤其是基底节病变，可出现强迫症状。神经系统病史和体征及相关辅助检查证据有助于鉴别。

四、治 疗

1、心理治疗 目的是患者对自己的个性特点和所患疾病有正常客观的认识，对现实状况有正确客观的判断，丢掉精神包袱以减轻不安全感;学习合理的应缴处理方法，增强自信心，以减轻其不确定感;不好高骛远，不过分精益求精，以减轻其不完美感。同时要教育其亲属同事，对患者既不姑息迁就，也不矫枉过正，鼓励患者积极从事有益的文体活动，使其逐渐从强迫的境地中解脱出来。行为治疗、认知治疗、精神分析治疗均可用于强迫症。系统脱敏法可逐渐减少患者重复行为的次数和时间。对药物治疗无效者可试用厌恶疗法。

2药物治疗 最为常用。抗抑郁药。治疗时间不宜短于6个月，部分患者需长期用药。对伴有严重焦虑情绪者可合并苯二氮类药物;对难治性强迫症，丙戊酸纳等心境稳定剂或小剂量抗精神病药物，可能会取得一定疗效。