今天的一个病例，女28岁，右乳无痛性肿块3年。现产后19月。妊娠、哺乳期间，肿块生长无变化，诉哺乳后仅1年来逐渐增大。体检、超声可疑恶性，钼靶毛刺样肿块，腋窝淋巴结肿大。空芯针穿刺病例：乳腺浸润性癌。

对于这个病例，我个人更倾向于是一个经过妊娠期间雌孕激素作用的纤维腺瘤，恶变而来的。没有确切的证据，只是根据病史推断。当然，不排除哺乳后原发性乳腺癌的可能，或者是妊娠期以前的原发性乳腺癌的可能。但是，毕竟27岁或者25岁的原发性乳腺癌是非常少见的。

由此，思考一个问题，青年未育女性的纤维腺瘤需要切除否?什么时间切除?

手术切除是治疗乳腺纤维腺瘤的唯一有效方法。这是明确的。尽管有很多同道可以轻松的说，纤维腺瘤不需要切除，恶变率很低或者根本就没有恶变的确切证据，就像我上面的病例一样，所谓的纤维腺瘤恶变很多都是临床的推论。但不可避免的是，纤维腺瘤也会出现逐渐生长增大的情况(即时生长很慢)。这种情况下，患者可能很难对于一个乳房病灶保持如医生般的平常心，因此相对于药物治疗或者不治疗而言，手术切除便具有其应用的价值。

妊娠期雌孕激素分泌增多，刺激乳腺组织的发育，可能会出现纤维腺瘤受激素作用而出现迅速生长增大的情况，过度生长便增加了生长失控的可能。这一时期患者的心态可能更为紧张，不如妊娠期以前就处理掉。因此我对青年女性的建议是妊娠前切除能够触及的纤维腺瘤。

关于影响哺乳的问题：手术肯定会损伤腺体，理论上手术区的腺体是不具备哺乳功能的，因为瘢痕导致乳管不通。但是否会完全影响哺乳，要结合纤维腺瘤的大小、部位、数目等综合考虑，另外术者的操作也很重要，不能太粗暴。如果不切的话，较大的靠近乳头部位的肿瘤或者妊娠期增大的肿瘤同样也可能会影响哺乳，而较小的靠近乳房周边即使手术也可能对哺乳影响不大。有人认为手术区诱发积乳可能诱发乳腺炎，但是临床上没有手术史的乳腺炎是占大多数的。

关于手术的问题：尽量保护腺体不能太粗暴是基本原则，对于未哺乳女性而言。但是这似乎与肿瘤学的手术原则相违背，肿瘤外科不主张单纯的肿瘤剥除，要求连同瘤体周边组织一并切除。不过对于乳房纤维腺瘤，尤其典型者，我基本上都是剥除的，目的就是保护腺体。另外，不主张对青年未育女性采取Mammotome活检，创伤太大。

关于Mammotome(麦默通)活检对哺乳的损伤：乳腺肿瘤都是位于腺体层内的，而腺体层是发挥乳房生理功能即分泌乳汁的解剖生理基础。Mammotome的活检槽口径相对固定(23mm×6mm×4.3mm)，其切割方式是逐条立体切割。无论瘤体多大经Mammotome切除后局部都是一个不规则的立体残腔，也就是说除了瘤体之外还要切除一部分正常的腺体。而对腺体的损伤会直接影响到局部的乳汁分泌，尤其靠近乳头的肿瘤进行Mammotome切除，很容易造成输送乳汁的多根大导管被切断，导致生产后容易出现乳汁淤积、排乳不畅甚至整个乳房都不能哺乳。开放手术单纯瘤体摘除，局部残腔是边缘很规整，可以最大程度的保护周边腺体，以减少对泌乳功能的损伤。

另外一个临床上难以处理的问题，很多青年女性超声检查发现乳房占位，mm级的，临床无法触及，甚至是多发的，没有妊娠要求的患者，自然可以定期观察辅以药物治疗，如果患者近期有妊娠的计划，是否切除乳房肿块?如何平衡疾病控制、手术创伤、美容等等几方面的权重因素?我个人建议观察为主，毕竟可触及纤维瘤的手术创伤很小，是可控的，而无法触及的乳房肿块常常需要定位、局部扩大切除以避免漏切，由此对哺乳的形象可能会放大。当然，如果有恶性的怀疑，切除活检是必要的。对于这一部分人群，患者的意愿对于治疗方案的选择尤为重要。

因此，一个不容忽视的问题就是：对于患者进行详细的告知，包括影响哺乳和瘢痕形成，影响形体美观等。纤维腺瘤的手术并不复杂，但术前的告知很重要。临床上每个医生对待纤维腺瘤的处理态度不尽一致，但是的确没有必要危言耸听增加患者的心理负担。在治疗的同时向患者讲明病情缓解其心理压力，是一名乳腺专科医生应该具备的技巧和意识。