大肠癌的慨况

n 大肠癌(Colorectal Carcinoma)包括结肠癌和直肠癌。是消化道常见恶性肿瘤。在经济发达的国家如北美、西欧、澳大利亚、新西兰等国，发病率高达35-50/10万。但近年来发病率无明显上升。

n 在经济迅速崛起的国家和地区日中国、亚洲大肠癌发病率迅速上升。

n 我国长江中下游东南沿海的上海、浙江、江苏、福建为大肠癌高发区、并且发病率迅速上升。

n 大肠癌发病年龄75%在31—60岁，近年来发病年龄趋向老龄化。

n 男女之比1.65：1.

n 发病与生活方式、遗传、及大肠腺瘤等关系密切

一、大肠癌的流行病学

Ø 全球2008年结直肠癌

新发123.3万例

男性：66.3万例

女性：57.0万例

死亡60.8万例

男性：32.0万例

女性：28.8万例

发病排行榜

男性：肺癌、前列腺癌、结直肠癌、胃癌、肝癌

女性：乳腺癌、结直肠癌、宫颈癌、肺癌、胃癌

死亡排行榜

男性：肺癌、肝癌、胃癌、结直肠癌、食管癌

女性：乳腺癌、肺癌、结直肠癌、宫颈癌、胃癌

n 宁波市CDC提供数据：宁波市大肠癌患病情况调查

2006年对海曙区、余姚市、奉化市监测点报告示：肠癌合计发病数为305例

2010年对海曙区、余姚市、奉化市监测点报告示：肠癌合计发病数为525例。发病率上升72.14% 。

三区每10万人中的发病率统计34.2/10万，平均发病年龄或叫中位年龄是50-80岁。

2010年上述监测区恶性肿瘤合计发病前五位为

肺癌、胃癌、肝癌、肠癌、乳腺癌

2006年全大市肠癌死亡率为15.23/10万

2010年全大市肠癌死亡率为15.18/10万

大肠癌的预后

Ø 国际上一般沿用改良的Dukes分期及UICC提出的TNM分期法。

Ø 手术治疗的预后与肿瘤分期密切相关。

Ø 一期(早期)者，术后5年的存活率>90%(国外最好的报道可达98%);四期患者，术后5年存活率只有5%～7%。

发病与哪些因素有关

n 吸烟，体力活动不足，超重和肥胖，红肉，饮酒过度。

n 随着人口老龄化加剧和生活方式的西化，我国大肠癌的发病率已经进一步增加。

预防办法

阿司匹林等非甾体消炎药和环氧合酶(cox)2抑制剂：规律服用阿司匹林可降低结直肠肿瘤的发生危险，但须续服用至少6年。须考虑长期服用的潜在危险。

叶酸，纤维素饮食，钙和维生素D对大肠癌具有一定的预防作用。

大肠癌的临床表现

早期大肠癌常无症状，随着癌肿的增大与并发症的发生才出现症状。主要症状有：1、排便习惯与粪便性状改变：常为最早出现的症状，多表现为排便次数增加，腹泻、便秘，或腹泻与便秘交替;有粘液便、血便或脓血便，里急后重，粪便变细等。2、腹痛：由于癌肿糜烂、继发感染、继发感染刺激肠道，表现为定位不确切的持续隐痛，或仅为腹部不适或腹胀感。3、腹部肿块：大肠癌腹部肿块以右腹多见，肿块质硬，条索状或结节状。4、肠梗阻症状：一般为大肠癌晚期症状，多表现为低位不完全性肠梗阻，可出现腹胀、腹痛和便秘。5、全身症状：由于慢性失血、癌肿溃疡、感染、毒素吸收等，病人可出现贫血、消瘦、乏力、低热等。

诊断和鉴别诊断

大肠癌除早期可无症状之外，绝大部分均有不同程度的症状存在。详细询问病史、认真体格检查辅以实验室、内镜和X线检查，确诊一般并无困难。大肠癌的检查手段包括：

1、直肠指诊 我国下段直肠癌远比国外多见，75%以上的直肠癌可在直肠指诊时触及，是早期发现直肠癌的重要检查方法，但常被忽视。直肠指诊可查出癌肿的部位、距肛缘的距离及癌肿的大小、范围、固定程度、与周围脏器的关系。

2、内窥镜检查

包括直肠镜、乙状结肠镜和结肠镜检查。目前多采用全结肠镜检查，可观察全部结肠，直达回盲部，并对可疑病变进行组织学检查，有利于早期及微小结肠癌的发现。

3、钡灌肠X线检查 是检查结肠癌有效的常规检查之一，但对直肠癌的诊断意义不大，且普通观察X线检查对较小的大肠癌易漏诊。应用气钡双重造影技术，可清楚显示黏膜破坏，肠壁僵硬，结肠充盈缺损，肠腔狭窄等病变，提高诊断正确率。

4、腔内超声、CT、MRI

结直肠腔内超声扫描可清晰显示肿块范围大小，深度及周围情况，可分辨肠壁各层的微细结构。CT及MRI检查对了解肿瘤肠管外浸润程度以及有无淋巴结或肝转移有重要意义，对大肠癌的复发的诊断较为准确。近年来CT仿真肠镜称为放射学在大肠癌筛查方面最热门的话题，该检查可以作为无法进行大肠镜检查或结肠镜观察不全的结肠癌患者的重要补充，但其带来的放射线暴露究竟会造成多发的危害，以及如果发现大肠病变何种情况下需要全结肠镜检查，尚无同一意见。

5、大便隐血检查 大规模普查时或对一定年龄组高危人群作为大肠癌的初筛手段。阳性者再做进一步检查。无症状阳性者的癌肿发现率在1%以上。

6、血清癌胚抗原(CEA)及肠癌相关抗原(CCA)测定

CEA、CCA非结肠癌所特有，但多次检查观察其动态变化，对大肠癌的预后估计及监测术后复发有一定的意义。其他肠道相关肿瘤标志物如CA242、CA199、CA50等对大肠癌诊断的特异性和敏感性均低，联合测定可提高诊断的敏感性和阳性预测值。

在鉴别诊断上，右侧结肠癌应与阑尾脓肿、肠结核、血吸虫病肉芽肿，肠阿米巴病以及克罗恩病相鉴别。左侧结肠癌的鉴别诊断包括血吸虫肠病、慢性细菌性痢疾、溃疡性结肠癌、结肠息肉病、结肠憩室炎。直肠癌应与子宫颈癌，骨盆底部转移癌粪块嵌塞等相区别。

二、早期发现、早期诊断

美国疾病控制与预防中心发行的《发病率和死亡率周报》报道：

美国结直肠癌的发病率和死亡率已经逐年下降。

50-75岁年龄的人群中，结肠癌筛查比例2002年为52.3%，2010年增加到了65.4%。

2003-2007年，发病人数为722,542例,2003年发病率为52.3/100,000，2010年降到了45.5/100,000。

2003-2007年，死亡人数为268,783例,2003年死亡率为19.1%，2010年降到了16.7%。

2003-2007年发病率每年降低3.4%，死亡率每年降低3.0%。

35个州发病率明显下降，49个州死亡率明显下降。

按2002年计算，从2003年-2007年减少了66,000例结肠癌新发病例，减少了32,000例结肠癌死亡病例。

死亡率降低的原因中

1、筛查率提高：贡献了大约50个百分点。

2、危险因素减少：如吸烟和肥胖等贡献了35个百分点。

3、治疗方法提高：贡献了12个百分点。

大肠癌筛查方法

由于大肠癌早期没有症状，大肠癌的早期发现主要靠自然人群的普查以及对高危人群的定期监测。

Ø 1、粪便隐血试验

Ø 2、乙状结肠镜

Ø 3、结肠镜

Ø 4、仿真结肠镜

Ø 5、粪便DNA

(一)粪便隐血试验

Ø 粪便隐血试验是目前发现结肠癌使用最广泛的筛查方法。简单、方便、价格低、容易接受，适合初级筛查。

Ø 粪便隐血试验减少了23%的死亡率。

回顾性分析结肠癌手术患者病理结果发现：参加粪便隐血筛选的患者术后病理I期比例明显高于未参加筛查的患者。筛查组中I期占 40.3%;未参加筛查者中I期只有20.8%。

郑树等在1989～1996年间对我国浙江省嘉善县21个城镇进行了结直肠癌筛查的对照研究.其中l0个城镇为筛查组，进行粪便隐血(FOBT)检查，阳性者进一步行乙状结肠镜检查;l1个城镇为对照组，不作任何检查，观察其自然发病情况。

FOBT组较对照组结肠癌死亡率减少了约31.7%。

经济发达、大肠癌高发地区将大肠癌列入筛查项目

上海市公共卫生联席会议提出，2011年本市增加社区大肠癌筛查、新生儿疾病筛查、60岁以上老人接种疫苗三项重大公共卫生服务项目。

粪便潜血的方法

Ø 目前常用的有以愈创木脂为基础的化学法、人血红蛋白特异的免疫法。

Ø ①愈创木脂法(guaiac faecal occult blood tests，G-FOBT )：主要机制是检测粪便中任何含过氧化酶活性的成分，如血红素，可分为完整血红蛋白或游离的、具有过氧化酶样活性的亚铁血红素，它们通过氧化愈创木脂酸而变为兰色。

Ø 但血红素可存在于红色肉类、新鲜水果和蔬菜中。此外，服用阿司匹林和大剂量维生素C也会造成假阳性结果。

Ø 敏感性低，假阳性率高，价格低。

Ø ②免疫化学法(immunochemical faecal occult blood tests，I-FOBT )：其机制是利用人血红蛋白、白蛋白或其他血液成份的特异抗体。通过标记抗体与人粪便中抗原结合而产生阳性结果。

Ø 由于血红蛋白在通过上消化道时即遭破坏，因此，免疫化学法能特异检测肠道出血。此外，免疫化学法不与含有过氧化酶活性的水果和蔬菜等中的非人类球蛋白性反应，从而减少了假阳性结果。

Ø 特异性高，假阳性率低，价格较高。

免疫法的敏感性和特异性高于愈创木脂法(1)

对于明显结肠肿瘤性病变

免疫法 敏感性61%， 特异性95.1%

愈创木脂法 敏感性23.8%，特异性 97.7%

免疫法更能发现近端结肠的病变(85%vs15%)

免疫法检测大肠癌、大肠息肉、炎症性肠病的阳性率高于FOBT(100%vs87%, 41%vs11%, 100%vs52%)

免疫法假阳性率则低于FOBT(2%与18%).

与Dukes分期呈正相关,即阳性病例主要分布在Dukes B和C期

阳性率均高于癌胚抗原阳性率

(二)乙状结肠镜

乙状结肠镜仅进入肠道约60cm.虽然只能观察到结肠脾曲及以远的肠道，但由于目前有60%～70%的结直肠癌发生在距肛60 cm的远端肠道内。

是筛查结直肠癌常用的方法之一。

乙状结肠镜筛查能降低发生率和死亡率

Ø 研究对象：55-64岁自然人群，随机分成两组，筛查组(40,674例)、对照组(112,939)

Ø 筛查方法：筛查组接受一次乙状结肠镜检查，对照组没有接受乙状结肠镜检查，统计两组结肠癌的发生人数和死亡人数

Ø 随访时间：随访时间11.2年，

Ø 结果：筛查组706例诊断为结直肠癌，对照组1,818例。对照组538例死于结直肠癌，筛查组189例。通过筛查：结直肠癌发生率减少了33%，死亡率减少了43%。

(三)结肠镜

Ø 目前发现95%大肠癌的演变是依据所谓adenoma-carcinoma sequence，从肿瘤性息肉演变而来，如果我们在是腺瘤的阶段将它切除，即可以阻断后面癌变病的进程，降低大肠直肠癌的发生率和死亡率。

Ø 腺瘤演变为癌大概需5-10年，重度异型增生的腺瘤演变为早期癌只要3-6年。

Ø 摘除结直肠息肉能够降低76%-90%的结直肠癌

Ø 全结肠镜检查增加1%，结直肠癌发生率降低3%

Ø 只有大肠镜可以提供检查的同时切除所发现的腺瘤性息肉。

扁平型息肉

大肠镜并非无缺陷的“金标准”，>10mm的腺瘤漏诊率可达6%-12%，癌的漏诊率约5%。

漏诊的原因包括技术问题，如肠道准备不完善、检查不全面、退镜速度太快或息肉隐藏在褶皱中等。

特别是对于非息肉性大肠新生物(NP-CRNs)，因为小而且扁平，导致的漏诊率更大。

全结肠染色内镜

明显增加 ≥5 mm腺瘤的发现率，略微增加 ≥10 mm大的高级别腺瘤的发现。

平均需要多花10分钟时间。

(四)CT仿真结肠镜

Ø 对于大的结直肠病灶有良好的敏感性

大于10mm病灶的敏感性为90.0%

大于6mm敏感性为78.0%

2008年美国批准CT仿真结肠镜用于筛查结直肠癌

仿真结肠镜的不足

1、仿真结肠镜的腺瘤漏诊率为18.9%(25/132)，>9mm为6.2%(4/65)，6-9mm为18.2%(8/44)。假阳性率为5%。

2、普通肠镜腺瘤的漏诊率 5-10 mm 为13%，>10 mm 为2.1%。

仿真结肠镜漏诊率与普通肠镜接近，主要是小于10mm，宽基的腺瘤。

由于CT模拟肠镜受肠道准备的影响较大，容易出现假阳性或漏诊

费用相对高

CT放射线照射存在不安全因素

需要肠道准备

仿真结肠镜在特殊病人中的应用

n 42例由于各种原因无法完成全结肠镜检查的患者，包括多发憩室，结肠冗长，黏连，结肠潴留，乙状结肠狭窄，腹部疝气，可以选择仿真结肠镜检查。

n 93%(39/42)发现异常：25例憩室病，22例息肉，1例肿块，1例脂肪瘤，1例炎性狭窄。

(六)粪便DNA

n 肿瘤形态学发生改变以前，基因已经发生改变。是否在肿瘤形成前某些基因已经显示癌将要形成?因此很多学者研究癌基因在癌患者身上的表现，发现结肠腺瘤性息肉病基因(APC基因，K-ras，p53，Bat-26基因突变等)等多个癌相关基因检测在癌的诊断上有一定的价值。

粪便DNA检查，对结直肠癌敏感性62-91%，腺瘤敏感性27-82%;特异性93-98%。

n 粪便DNA检测是指收集lg左右粪便标本。通过分子生物学方法提取粪便中微量的来自于肠壁脱落细胞的DNA。假如肠壁脱落细胞中存在肿瘤细胞，则结直肠肿瘤细胞中特异的基因突变或表观遗传改变将可被灵敏的PCR方法所扩增而检测到。

n 粪便DNA检查优势在于诊断的敏感性和特异性高，假阳性少。且具有不断改进的潜力。

n 可能将来用粪便癌基因检测的办法，甚至于癌前阶段就可以发现。但此检查方法价格较贵，尚难以应用于筛查。

(七)胶囊大肠镜

结肠镜具有侵入性，不舒服，尴尬，镇静剂的使用，医疗资源有限，限制了结肠镜广泛应用。

胶囊结肠镜能够发现

1、≥6mm的息肉敏感性为64%，特异性为84%。

2、高级别腺瘤的敏感性为73%，特异性为79%。

3、74%的肿瘤。

在门诊筛查中排除5mm以上病灶的准确性为93%

总体

敏感性为79%，特异性54%，阳性预测值63%，阴性预测值71%;

5mm以上的息肉

敏感性50%，特异性76%，阳性预测值20%，阴性预测值93%。

胶囊大肠镜安全有效，患者依从性高。

限制其使用： 敏感性低(受到肠道准备，读片医师经验等影响)。

三、大肠癌的治疗

1、内镜下治疗：治疗早期大肠癌及癌前病变

2、手术治疗：获得根治的主要途径

3、辅助化疗：改善手术后治疗效果

1、内镜下治疗

高频电圈套法息肉切除术：适用5mm以上的隆起性病变;

热活检钳除术：适用于5 mm以下的隆起型及平坦型病变;

内镜下黏膜切除术(EMR)：适合浅表、 5mm以上，小于20mm的病变

内镜黏膜下剥离术 (ESD)：>20mm病灶

内镜下黏膜染色技术能明显提高微小病变的发现率，并能更清晰显示所见病变的边界与表面结构，有利于内镜下初步判断病变性质。

非着色性染色剂靛胭脂(Indigo Carmine，0.2%-0.4%)是目前最常用的黏膜染色剂。

大肠肿瘤性病变可依据病变的隐窝形态(pit pattern)作出与病理高度相符的诊断，目前有关结肠黏膜黏膜隐窝形态的分类广泛采用1996年的日本工藤分型法，主要根据隐窝的形态和大小将之分为 5型，分别命名为I型、Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型及V型，其中Ⅲ型又分为Ⅲs及ⅢL两个亚型。

超声内镜技术

n 有助于准确判断早期和进展期大肠癌的浸润深度，对大肠癌的T分期有较高准确性，此外，已公认超声内镜是诊断大肠黏膜下病变的最佳检查方法。

内镜下治疗指征

n 一、禁忌证

n 有可靠证据提示肿瘤已达进展期(已浸润至固有肌层)的任何部位任何大小的大肠肿瘤

二、慎行内镜下治疗的情况

1.肿瘤基底大小超过20 mm者，指肿瘤基底部的最大直径，包括平坦型病变及有蒂的肿瘤性病变，其中有蒂的病变指蒂部最大直径。

2.临床上有证据显示肿瘤突破黏膜肌层，浸润至黏膜下层但尚未侵及固有肌层者

3.肿瘤位置不利于内镜治疗者。

需要追加外科手术的情况

明确的浸润癌，浸润深度超过黏膜下层者;

隆起型病变癌变并蒂部有癌残留者;

平坦型病变癌变并浸润至黏膜下层，切缘或基底有癌残留者;

有明确局部癌变，但未行全瘤活检，浸润深度无法判定者。

早期大肠癌及大肠癌前病变内镜随访

一、单发的无癌变的良性腺瘤在行内镜切除后按以下时段行全结肠镜随访：术后第1年及第2年各行全结肠镜检查1次，以后每3年1次连续随访。多发的无癌变的良性腺瘤在行内镜下切除后每年行全结肠镜检查1次。

二、早期大肠癌内镜治疗后：术后3、6、12个月定期全结肠镜随访，无残留或复发者以后每年1次连续随访。有残留或复发者视情况继续行内镜下治疗或追加外科手术切除，每3个月随访1次，病变完全清除后每年1次连续随访。

三、伴有异型增生的炎症性肠病每6个月随访1次，行全结肠镜检查并多位点活检。

四、腺瘤性息肉病行保肛手术者，每12个月随访1次，重点检查直肠残端，发现腺瘤时及时行内镜下治疗。

2、大肠癌的化疗

I期结肠癌的术后辅助化疗是不必要的。

Ⅱ期结肠癌患者的术后辅助化疗仍有争议。

Ⅲ期结肠癌辅助化疗地位巩固。

转移性结肠癌化疗方案调整。

强调转移性病灶的治疗。