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慢性粒细胞白血病诊治必读

标签:白血病 医学科普 | 作者:周其锋 | 发表时间:2018-07-23 20:21:18

      文/周其锋(山东省淄博市第一医院血液科主任医师)

      刘先生是我的一位远房亲戚。2月前,他给我打电话说找我看病。原来,他去医院查体,发现白细胞增高,但并无任何不适,想找我查查到底是什么原因造成的白细胞增高。

      那天,我在门诊为他详细地做了体格检查,发现刘先生没有任何阳性体征。于是,我为他申请了血常规+形态学及上腹部彩超检查,结果显示:1,血常规:白细胞26×109/L,血红蛋白121g/L,血小板562×109/L,嗜碱粒细胞10%,中晚幼粒细胞8%。2,上腹部彩超示:脾厚45mm。

      然后,我将刘先生收入血液科病房,及时为他做了骨髓常规+活检,染色体及BCR/ABL基因检查,结果显示:1,骨髓常规+活检:符合慢性粒细胞白血病骨髓象。2,染色体示:t(9;22)(q34;q11)。3,BCR/ABL基因阳性,为P210型。遂确诊为:慢性粒细胞白血病。经给予伊马替尼400mg qd 3周,复查血常规:白细胞恢复正常。

      慢性粒细胞性白血病(CML)是一种造血干细胞克隆增生性疾病,骨髓以髓系增生,外周血白细胞增多及脾脏肿大为主要特征的一种血液疾病。90%以上的患者骨髓细胞中存在特征性的费城染色体(Ph染色体)和(或)BCR/ABL融合基因。

      临床表现与鉴别

      临床上通常分为3个时期,慢性期、急变期和加速期。

      在慢性期中,大多数CML患者临床上处于“慢性”或“稳定”阶段。常见的症状包括:贫血、脾区不适、出血及乏力、体重减轻和低热等代谢增高的表现。而20%~40%的患者可无明显的症状,一般是因常规体检发现其白细胞数、血小板数增高或脾脏肿大而被诊断出来。

      此外,部分患者还会出现视力障碍、神经系统病变以及阴茎异常勃起等症状。

      90%的患者脾脏是肿大的,其程度不一,肋下可及至巨脾伸延至盆腔,质硬常有明显切迹。脾栓塞时脾区可触及摩擦感或闻及摩擦音。可有轻到中度肝脏肿大,但淋巴结肿大一般较少见。患者常伴有胸骨压痛,以胸骨下端为著。

       而在急变期,一般是由慢性期经过数月或数年之后卒的。患者可有不明原因的发热、脾进一步肿大;出现骨痛、出血以及髓外肿物等浸润现象,如淋巴结肿大、皮肤软组织肿块或溶骨性病变。

      加速期是介于慢性期和急性期之间,此期临床开始出现低热、脾大等现象,贫血逐渐加重,白细胞持续上升,幼稚细胞开始增多,原粒+早幼粒≥10%,对原来有效的药物出现耐药。患者往往在数周或数月内,即可演变成典型的急变期。

      与类白血病反应的鉴别:类白血病反应可继发于休克、严重感染、结核病、晚期肿瘤或妊娠中、后期,白细胞数多低于50×109/L,中性粒细胞碱性磷酸酶染色积分往往升高,不伴有Ph染色体及BCR/ABL融合基因异常,原发疾病控制后,白细胞可恢复正常。

      与原发性骨髓纤维化的鉴别:原发性骨髓纤维化常有明显的脾大、白细胞和血小板可以增高,血片中出现幼粒-幼红细胞,易和CML相混淆。但是MF患者Ph染色体阴性,骨髓活检示:网状纤维及胶原纤维增生。

      与慢性中性粒细胞白血病的鉴别:骨髓中增生的细胞主要为成熟的中性分叶核细胞、外周血中性粒细胞碱性磷酸酶(ALP)染色积分常升高,但是Ph染色体和BCR/ABL融合基因阴性。

      实验室检查

      1.慢性期:

       (1) 血常规:白细胞数常>50×109/L,有时可达500×109/L以上;约1/3患者的血红蛋白<110g/L,贫血多为正常细胞正色素性;血小板往往增多,有时高达1000×109/L,少数患者可正常减少。

血涂片检查中可见不同成熟阶段的粒细胞,以中、晚幼粒细胞阶段居多。原粒细胞<5%,原粒+早幼粒细胞≤10%,嗜酸性及嗜碱性粒细胞增多。

       (2)骨髓检查:增生极度活跃或明显活跃,以粒系为主。其中粒系各阶段均增加,以中、晚幼粒细胞增加为主。嗜酸性与嗜碱性粒细胞比例明显高于正常,巨核细胞及血小板亦增多。(3)血生化:血清尿酸、乳酸脱氢酶往往增高。

       2.急变期:贫血迅速加重,骨髓及外周血中原始粒细胞明显增多。骨髓原始粒细胞≥20%,如为急性危象,则可达90%以上;血小板减少。

       3.加速期:白细胞持续上升,幼稚细胞开始增多,原粒+早幼粒≥10%。

       临床常用药物及注意事项

      伊马替尼为一代的酪氨酸激酶抑制剂(TKI),是一种小分子蛋白激酶抑制剂,它具有阻断一种或多种蛋白激酶的作用。临床用于治疗慢性粒细胞白血病(CML)急变期、加速期或α-干扰素治疗失败后的慢性期患者。在使用TKI期间要定期复查患者的肝功能,如治疗前应检查1次,以后可每月复查1次。而血常规应在治疗的第1个月,每周检查1次;第2个月,每2周检查1次。并建议定期监测体重。

      在CML急变期和加速期,推荐患者开始口服的剂量为600mg,1次/日,用药后如病情继续发展,且患者没有出现严重不良反应时,可增加至每次400mg,2次/日。当出现血液学不良反应,且绝对中性粒细胞计数<0.5×109/L或血小板计数<10×109/L时,建议减量至每天400mg。

      如血细胞减少持续2周,则应进一步减量至每天300mg;若红细胞减少持续4周,应停止治疗,直到绝对中性粒细胞计数>1.0×109/L和血小板计数>20×109/L后,再恢复用药。

      对于使用α-干扰素治疗失败的CML慢性期患者开始口服的剂量推荐为400mg,1次/日。若用药后如病情继续发展,且患者没有出现严重不良反应,可增加至每天600mg。当绝对中性粒细胞计数少于1.0×109/L、血小板计数少于50×109/L时应停药。

       只有当绝对中性粒细胞计数>1.5×109/L、血小板计数>75×109/L后,才能恢复用药,剂量为每天400mg;当绝对中性粒细胞计数或血小板计数再次降低时,以后恢复用药的起始剂量应减至每天300mg。

       值得提醒的还有,因本药物为胶囊宜在进餐时同服,若患者不能吞咽胶囊,可以将胶囊内药物分散于水或果汁中(若100mg约用90ml,400mg约用200ml),帮助患者服用药物。

       而对于肝功能不全者、严重心力衰竭者、骨髓抑制者、孕妇、哺乳期妇女、胃肠功能紊乱者和病毒或细菌感染患者慎用。

       对于一代TKI的伊马替尼而言,二代TKI中达沙替尼及尼洛替尼临床上也是常用的。一代药临床应用时间长,有充分资料证明其有效性和安全性,但二代药的有效性要好于一代药。因而目前从CML患者的生存期来看,一代药和二代药患者使用后的生存期较为相似。但对于中高危的患者、危险度高的患者和正处于加速、急变进展期的患者来说,二代药达沙替尼及尼洛替尼更具优势。但鉴于其的不良反应也较多,因此对于年龄较大,伴有高血压、糖尿病的患者应慎用。

        TKI非血液学不良反应一般会出现恶心呕吐、胸腔积液、皮疹等。

        当遇到这类不良反应时,我们可以进行相对应的处理。例如若患者出现恶心呕吐,可以建议患者在每天饭量大的一餐中进行口服,或采取分次或睡前服用,必要时应用止吐药物帮助患者缓解症状;若患者出现胸腔少量积液时,可采取暂观察;必要干预时,停用TKI,给予利尿剂及糖皮质激素,当胸腔积液有改善时,采取TKI减量后继续使用;但当胸腔积液持续不缓解,或继发大量胸腔积液,建议胸腔穿刺引流这些积液,以缓解病人的胸闷症状。(不用培养,不用胸腔内注入药物)

       当患者出现皮疹时,首先要告知其避免暴晒,皮疹轻度者可口服抗组织胺药物,局部使用类固醇制剂,严重患者口服类固醇药物。


此文章内容仅代表医生观点,仅供参考。涉及用药、治疗等问题请到当地医院就诊,谨遵医嘱!

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周其锋

主任医师 教授

淄博市第一医院

血液风湿科

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