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显微手术切除72例听神经瘤

标签:听神经瘤 论文精选 | 作者:周国平 | 发表时间:2013-08-29 22:27:25

显微手术切除72例听神经瘤临床分析

南阳市中心医院神经外二科 周国平

我院2000年1月至2012年12月,显微手术切除听神经瘤72例,术前均经CT及MRI明确诊断,术后病理证实,效果良好,现报道如下。

资料与方法

1、一般资料:男42例,女30例,男:女=1.48:1。年龄21-72岁,平均年龄41.5岁。病程2月—8.5年,平均2.1年。病变位于左侧36例,右侧31例,双侧3例。临床表现:耳鸣伴头晕48例,听力下降43例,听力丧失22例,面部麻木35例,面瘫21例,三叉神经痛3例,头痛恶心、呕吐33例,共济运动障碍28例,进食、饮水呛咳、声音嘶哑10例,外展神经麻痹7例,一侧肢体肌力减弱及病理征阳性3例。

2、影象检查:本组所有病人均进行CT扫描,其中47例进行MRI检查。MRI影象是诊断听神经瘤最为可靠的方法。MRI增强薄层扫描可诊断和早期发现小听神经瘤,是目前公认的最可靠的方法(1),特别是当肿瘤很小(〈1cm〉或在内听道内,CT扫描阴性又高度怀疑肿瘤存在时,应进行GD-DTDA增强的MRI。本组按Yasargil分型,属小型(直径〈2cm〉者 8例,中型(直径2-3cm〉者 19 例,大型(直径)3-5cm)者45例。显示以大型者为主,其中四脑室、脑干受压移位者36例,双侧脑室不同程度对称性扩大者35例。

3、治疗方法:本组均在全麻下取患侧向上侧卧位,头高15度,向健侧旋转20度,面部转向地面,使枕骨鳞部成为头的最高部分,且处于水平面上,头架固定。采用枕下乙状窦后入路,骨窗要求上方显露横窦下缘,外侧显露乙状窦后缘,下方接近枕大孔边缘,十字形切开硬脑膜以求最大程度地显露桥小脑角。此时移入显微镜进行操作。未行脑室穿刺的病人小脑张力较高,脑棉保护下以窄脑压板轻轻牵开小脑暴露小脑延髓池,尖刀片切开蛛网膜,脑脊液大量流出后,张力很快降低,16例病人脑压降低不满意同时快速应用甘露醇。 以蛇形脑固定牵开器牵开小脑,7例病人切除小脑外1/3,显露肿瘤后先行肿瘤穿刺,抽出部分囊变组织,继行瘤内充分切除,仔细轻柔分离瘤壁,特别注意面神经的保留,当肿瘤巨大时,面神经非常纤细,不易辨认,很易断裂,本组49例面神经获得解剖保留。如脑干粘连严重,不勉强分离强求全切。以磨钻磨除内耳孔外侧部,切除内听道内肿瘤。彻底止血后严密缝合硬脑膜。

结果

肿瘤切除程度:显微镜下全切除55例,次全切除12例,大部分切除5例。面神经保留:本组面神经解剖保留率76%(55/72),术前面瘫21例,14例术中解剖保留,术后面瘫症状未加重或有所恢复者6例,加重者15例;术前无面瘫者51例,37例术中解剖保留,术后出现面瘫者19例,12例6月之内逐渐恢复(能闭眼,用力张嘴轻歪斜);11例病人术后出现呛咳症状,均术后留置胃管鼻饲,平均7天拔除胃管,恢复经口进食;2例术后气管切开,术后8、14天咳嗽反射逐渐恢复拔除气管套管;6例术后皮瓣下积液,4例反复穿刺加压包扎治愈,2例行腰大池持续引流治愈。本组死亡3例,一例肿瘤巨大术中脑干受牵拉致功能障碍死亡;一例术后合并颅内感染、脑积水死亡;一例合并肺部感染、肾功能衰竭死亡。

讨论

听神经瘤早期症状多由听神经的前庭神经及耳蜗神经损害开始,表现为眩晕、进行性单侧听力减退伴以耳鸣。耳鸣往往持续时间较短,而耳聋症状发展缓慢,常不为病人所注意。本组大多数病人当出现听力减退或耳鸣时,首先就诊耳鼻侯科,经相应检查后明确诊断,本组25例在耳科按神经性耳聋进行正规治疗达2周以上无效才转至神经外科。大部分听神经瘤经CT检查已能初步确诊,对于小型听神经瘤(〈2 cm)者,及时行MRI或MRI增强扫描,均能明确诊断。本组小型听神经瘤均解剖保留面神经且功能恢复良好。

本组以大型者为主(45/72),肿瘤全切除率76%,较本院应用显微镜前大型肿瘤全切除率43%明显提高。且面神经解剖保留率由56%提高至76%。面神经保留是手术成功的标志之一,该神经与肿瘤的关系有一定的规律。文献报道(2)位于肿瘤前上方20%-40%,位于前下上31%-80%正前方20%,前外侧5%。面神经解剖保留术后仍有不同程度面瘫的原因:(1)面神经受到直接的创伤牵拉;(2)面神经供应血管被阻断;(3)由于肿瘤过大,受肿瘤压迫牵拉,面神经变性。作者体会避免面神经损伤的措施:(1)、充分释放脑脊液,有效降低颅内压;(2)分离面神经与肿瘤粘连时,应牵拉肿瘤而不是面神经;(3)坚持锐性分离;(4)不要过分前拉小脑以免间接牵拉面神经;(5)谨慎处理覆盖肿瘤表面的小血管,尽最大可能保留面神经的血供;(6)降低或避免电凝器的热损伤。(7)条件具备时术中进行面神经电生理监测。


此文章内容仅代表医生观点,仅供参考。涉及用药、治疗等问题请到当地医院就诊,谨遵医嘱!

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周国平

主任医师 教授

南阳市中心医院

神经外科

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