222006 江苏省连云港市妇幼保健院 严书平

摘要 目的：探讨髂内动脉结扎术在难治性产后出血中的应用价值和可行性;方法：通过对5例剖宫产术中出现大出血经常规方法处理无效而施行髂内动脉结扎术后的止血效果进行观察和评估;结果：5例剖宫产患者当中，除1例为剖宫产术结束后4小时阴道大量出血伴休克而行再次剖腹探查外，其余4例均为术中出现大出血经子宫按摩、大剂量注射宫缩剂、宫腔填塞纱条等处理后仍然出血不止。其中1例经行子宫次全切除术后仍出血，并出现凝血功能障碍。5例患者均顺利施行了髂内动脉结扎术，术后子宫出血均逐渐停止，其中1例还施行了双套圈B-Lynch缝合术，3例患者康复出院，2例患者术后出现心、肝、肾等多脏器功能衰竭而死亡;结论：髂内动脉结扎术在治疗没有明显凝血功能障碍的难治性产后出血中有效，值得推荐。

关键词 髂内动脉 结扎 手术 难治性 产后出血

产后出血是产科常见而又十分凶险的并发症，发生突然，病情变化迅速，常可并发DIC，严重时需行子宫切除方能止血，甚至导致产妇死亡。因此，产后出血的防治是产科的工作重点，是衡量产科质量的一项重要指标。预防和处理好产后出血可显著降低产妇死亡率。由于患者多数年轻，一旦切除子宫，将导致患者失去生育功能，将对患者及家庭造成巨大的打击。本文通过对5例难治性产后出血患者施行髂内动脉结扎术的临床效果进行观察，现报道如下：

1、资料与分析

1.1 资料来源：

5例病例发生于2007年5月—2008年2月，年龄为25-35岁，发生于第1胎4例，发生于第2胎1例;其中3例来源于我院产科，2例来源于我市当地县医院(会诊手术)。5例产后出血的高危因素是分别为前置胎盘、疤痕子宫、胎盘粘连、胎盘早剥及巨大儿。

1.2 定义

难治性产后出血是指胎儿娩出后经按摩子宫、应用宫缩剂、热敷，甚至填塞纱条、局部缝合创面等常规措施后子宫仍出血不止。

1.3 髂内动脉结扎手术步骤：

麻醉取硬膜外麻或全麻，先检查子宫，缝合子宫裂口及切口，然后排垫肠管，暴露一侧漏斗韧带,于韧带上端纵形剪开腹膜,拉钩分离、暴露髂总、髂外动脉,于髂总动脉内侧游离、拉开输尿管，于输尿管外侧分离、暴露髂内动脉，距髂内动脉起始部2cm臀下动脉下部用直角钳分离髂内外动静脉间隙，相距0.5cm引入两根7号丝线结扎髂内动脉，漏斗韧带腹膜不缝合;同法处理对侧，如有凝血功能障碍，则可放置腹腔负压引流管。

2、结果

2.1、手术时间

5例患者均顺利实施，手术最短时间10分钟，最长时间30分钟。无一例出现血管及输尿管损伤， 3例因并发凝血功能障碍而放置引流管。

2.2 手术及预后情况

5例病例均为剖宫产患者，例1患者为疤痕子宫术中出血经药物及宫腔填塞纱条后仍出血不止，出血量达3000ml，3P试验弱阳性，后取出宫腔内纱条，并行子宫动脉结扎后仍有出血，最后经双侧髂内动脉结扎后出血减少;例2患者为前置胎盘术中出血不止，经子宫下段局部缝合及子宫动脉结扎无好转，出血达2500ml，最后行髂内动脉结扎后血止;例3患者为胎盘粘连大出血经子宫动脉上行支、卵巢血管结扎无好转，出血达4200ml，后经髂内动脉结扎及双套圈改良B-Lynch缝扎、热盐水外敷、按摩子宫后血止;这3例患者术后均康复出院。例4患者为胎盘早剥在当地县医院剖宫产术中大出血，经子宫切除后盆腔仍出血，同时并发DIC，出血达6000ml，后经髂内动脉结扎后逐渐止血，数天后因多脏器功能衰竭死亡;例5患者为巨大儿在当地县医院剖宫产结束后出血不止4小时并发休克，出血达6000 ml，再次剖腹探查发现子宫下段裂伤出血，家属要求保留子宫，经缝合子宫下段并行子宫动脉及髂内动脉结扎后止血，终因DIC并发多脏器衰竭于一周后死亡。

表1 5例病例处理及预后情况

例 高危因素 凝血功能 出血量(ml) 处理方法 腹腔引流管 预后

1 疤痕子宫 3P(±) 3000 子宫动脉+髂内动脉结扎 无 痊愈

2 前置胎盘 无异常 2500 子宫动脉+髂内动脉结扎 无 痊愈

3 胎盘粘连 无异常 4200 子宫动脉上行支、卵巢输卵管支+髂内动脉结扎+改良双层B-Lynch缝扎 有 痊愈

4 胎盘早剥 DIC 6000 子宫切除+髂内动脉结扎 有 多脏器衰竭死亡

5 巨大儿 DIC 6000 子宫下段裂伤缝合+子宫动脉+髂内动脉结扎 有 多脏器衰竭死亡

3、讨 论

3.1、产后出血的原因

产后出血是产科常见的并发症，发生率为1.12%—1.60%(1)(2)。由于临床上多估测法估计出血量，而实际出血量要高于估计量30%，因此，实际产后出血发生率要高于上述比率。当前，由于存在社会和经济因素，剖宫产率在一些地区高达50%左右，随之而来的必然导致剖宫产术中出血情况的增加。 引起剖宫产术中出血的常见高危因素主要有胎盘早剥、前置胎盘、疤痕子宫、巨大儿、羊水过多、胎盘粘连等;而导致产后出血的原因主要是宫缩乏力、子宫裂伤、胎盘植入、 DIC等因素。有专家认为，导致剖宫产术并发症发生的重要因素是无手术指征，因此，要减少手术并发症的发生，就要严格掌握手术指征。

3.2 产后出血治疗方法的选择

一旦出现产后出血，应立刻查找原因，并根据不同原因采取相应处理。由于宫缩乏力是引起产后出血的主要原因，因此，一旦出现术中出血多时，应首先应用药物、按摩、热敷等常规方法促进子宫收缩。有报道认为B-Lynch缝合术对单纯宫缩乏力引起的产后出血有良好疗效(3)。目前，较少单纯采用宫腔填塞治疗产后出血;前置胎盘、子宫裂伤引起的出血多采用局部缝合;对经上述方法处理后效果仍不佳者，采用子宫动脉结扎术多能取得良好效果;如上述方法仍然无效时，可行髂内动脉结扎术，多能保留子宫。当合并DIC时，多数需要作子宫切除术方能止血。

3.3 髂内动脉结扎术在治疗产后出血中的作用机理

子宫的血供主要由子宫动脉提供(70%)，其次为卵巢动脉(30%)。当子宫动脉和卵巢动脉均被阻断后30-60分钟即可建立侧支循环，而侧支循环主要由髂内动脉分支供给。髂内动脉结扎后由于子宫动脉内压力显著降低，一方面有利于子宫创面血栓的形成，另一方面，血供减少引起子宫肌纤维痉挛性收缩，通过压迫血管，从而减少出血。

3.4 产后出血的治疗体会

3.4.1 合理选择止血方法至关重要：子宫动脉结扎术是一种简单、易行、有效的血管结扎方法。一般情况下只需行子宫动脉上行支结扎术即可。由于血管结扎处离输尿管较远，缝合时只要于宫旁把输尿管往外推,一般不易损伤输尿管及膀胱，而且止血效果快速、有效，故列为首选方法。由于髂内动脉结扎术要求要有良好的麻醉效果，且操作技术要求较高，因此，该术仅适应于其他方法无效时采用。为了减少手术时的副损伤，要求在分离髂内动、静脉间隙时要轻柔，不要损伤髂内静脉，以免引起大出血。而寻找髂内动脉的诀窍是先暴露髂总动脉、再向外下找到髂外动脉，于髂外动脉内侧摸到搏动即为髂内动脉，然后用小直角钳分离髂内外动静脉间隙。

3.4.2 恰当掌握止血时机：尽管血管分级结扎术效果良好，但一旦出现凝血功能障碍时，其止血效果就明显下降。本文中2例患者术中已出现了明显凝血功能障碍，尽管经血管结扎术后出血已停止，但最终因基层医院在处理DIC的经验有限而出现多脏器功能衰竭死亡。故在处理难治性产后出血不能等到出现了凝血功能障碍时，才采取血管结扎术，宜尽早采用才能改善预后。

参考文献

1、 周爱芬，涂忆桥，陈忠，等，1997年武汉地区产后出血调查结果分析，华中医学杂志，2000，6：32-33

2、 尹红，郑志凌，产后出血100例临床分析，中国妇产科临床杂志，2009，10(4)：294-295

3、 王新梅，姜萍，尹侠，等，B-Lynch缝合术在治疗剖宫产术中产后出血临床分析，徐州医学院学报，2008，12：93-95