拇趾嵌甲症是临床常见多发病，它是拇趾两旁背侧皮肤与皮下组织挤压拇趾甲，或拇趾甲边缘甲体嵌入甲沟软组织中，引起的炎症和感染。临床上有多种治疗方法，如甲缘分离、酚处理甲母质、韧带夹管、拇趾甲完整拔除、拇趾甲部分拔除、拇趾甲皮肤楔形切除、拇趾甲及甲床部分切除、甲床彻底切除以及甲沟重建等[1]，其中Winograd术是治疗拇趾嵌甲症简便有效的方法[2]。我们曾经于2005年1月起使用该法治疗拇趾嵌甲症，并发现该法在临床治疗上仍有较多不满意之处，参考相关医学文献并结合临床经验，我们进行改良，并于2007年1月至2009年5月对35例拇趾嵌甲症患者进行改良Winograd术，效果满意。南方医科大学中西医结合医院骨科徐洪璋

1资料与方法

1.1一般资料

自 2007 年1月至2009 年 5月门诊手术室治疗复发性嵌甲患者35例，男 21 例，女14例;平均年龄 29 岁 (14-45岁)。病程最短6个月，最长 10年，平均 17.6 个月。复发次数最少1次，最多7次，平均 3.2 次。部位：右足拇趾20 例，左足拇趾12 例，双足拇趾3 例。其中手术时正处于甲沟炎患者28 例，未发生甲沟炎但患者要求根治7例，所有患者均无拇外翻畸形，无甲癣及慢性骨髓炎。

1.2治疗方法

全部病例均采用改良Winograd术。

1.2.1术前准备

28例嵌甲并发甲沟炎患者术前3天，每日用1∶5 000高锰酸钾溶液浸泡患足，2/日，每次15min;同时口服头孢二代抗生素治疗。7例嵌甲未并发甲沟炎患者不作特殊处理。

1.2.2 手术方法

所有患者均在门诊手术室进行，备手外科手术包(含指骨小型剥离子、手外科摄、眼科组织剪)。平卧位，双足悬空，拇趾固有神经阻滞麻醉。用橡皮筋止血带于趾根部捆扎止血，取趾甲缘组织(甲沟炎患者为肉芽组织或局部肿胀的甲缘组织;未并发甲沟炎患者为正常甲缘组织)靠拇指中心约1~3 mm作纵形切口，切口从拇趾甲远端至拇趾甲床生发层顶点稍远，用手术刀在拇趾甲上作纵行标记，锐性解剖分离掀起需切除部分近端趾甲甲上皮瓣，直至趾甲根部，将拇趾甲用15号手术刀或小尖刀纵行切断，用指骨小型剥离子钝扁端将离断的拇趾甲自甲床分离，同时分离嵌甲侧甲襞至最深部，完全显露被切除的拇趾甲侧端。去除离断的拇趾甲，同时注意观察拇趾甲的生发层顶端，若切口近端不够长，可予以延长，以便术中充分暴露。去除拇趾甲沟处增生的肉芽组织至正常组织，彻底用手术刀削除甲襞(未并发甲沟炎的嵌甲患者只要彻底用手术刀削除甲襞)。从甲襞的底部开始作“V”形切除甲床，远端生发层切除要彻底，直至趾骨。在趾甲前缘作小“V”形切开，去除部分拇趾尖组织。用双氧水、生理盐水反复冲洗2次，再用碘伏冲洗2次，在趾甲根部及中部分别用3/0线进行缝合，暂不打结，缝合时一定要注意贴近“V”底部。修剪部分趾甲甲上皮瓣皮缘，以保证趾甲甲上皮瓣皮缘对合良好，无皱折。打结后用凡士林纱布覆盖创面，无菌纱布包扎拇趾，用纱布折成条形加压于拇趾手术侧，用自粘型弹力绷带对拇趾进行加压包扎后环形缠至足中部固定

1.2.3术后处理：

并发甲沟炎的嵌甲患者，术后静脉输入头孢二代抗生素3天，3天后改用口服头孢二代抗生素4天。未并甲沟炎患者术后口服头孢二代抗生素3天。

术后第一天、第三天门诊换药，观察伤口局部情况，若伤口表面干燥，无明显渗血，于第三天解除加压纱布条及足中部环行包扎，去凡士林纱布改为单纯拇趾加压包扎。若第三天仍有渗血，去凡士林纱布，继续同术后包扎至6天后再更换为单纯拇趾加压包扎。第三天后均为每3日更换1次敷料，2周拆线。

术后2周减少行走，穿拖鞋或宽松的鞋子。尤其术后第3天内。

2 结果

35例患者均获得随访，其中电话随访6例，最短6个月，最长2.8年，平均14个月。所有患者均在2周后拆线，均未复发，效果满意。

3讨论

嵌甲症绝大多数发生于足拇趾，其中以足拇趾的外侧多见，双拇趾嵌甲或同足拇趾双侧嵌甲亦可见。

本组35例患者中有双拇趾嵌甲3人，其中有2人为双拇趾双侧嵌甲。其发生常与下述因素有关：(1)修甲过短过深;(2)穿鞋过紧;(3)外伤;(4)其他因素如先天性局部畸形、甲营养不良、真菌感染、长时间站立等[3]。这些因素均可造成甲床与甲沟的正常连续性破坏,使甲的生长发生力学改变,导致嵌甲[4]。我们在对于35例嵌甲患者进行改良Winograd术时发现有23例患者的拇趾甲在嵌甲侧比较深在，甲襞与拇趾甲间隙深长。因此怀疑拇趾甲嵌甲侧先天性发育与嵌甲症的发生有关，但仍需进一步的解剖和临床研究证实。

坎贝尔手术学嵌甲症的病理过程分为三期：I期(炎症期)以侧方甲皱襞出现轻度红肿、压痛为主;II期(脓肿期)局部红肿、多汗、压痛加剧，两侧甲皱襞肿胀高出甲板侧缘，开始有渗液流出，分泌物逐渐变为脓臭;III期(肉芽形成期)肉芽组织覆盖于侧方甲皱襞，防碍引流物流出，感染进入慢性阶段，症状会反复急性发作[5]。通常对I期嵌甲症采用非手术疗法;对II期嵌甲症采取非手术治疗或手术治疗;对III期嵌甲症采取手术治疗[6]。手术治疗中包括有：部分趾甲拔除、全甲拔除、Bartlett手术、趾腹成形联合甲沟重建术、Winograd术等。通过临床实践，我们认为非手术疗法、部分趾甲拔除术及全甲拔除术等始终不能解决复发率较高的问题，对于复发型嵌甲症患者根治手术才是彻底解决嵌甲及其继发甲沟炎的合理途径。所以我们认为只要拇趾甲出现嵌甲并反复出现2次以上甲沟炎患者，并有根治手术意愿者，均可实行;主张患者在非发作期或发作程度较轻时(I期)实行手术，把改良 Winograd术作为临床一种预防及治疗嵌甲症复发的手术来看，当然急性感染不视为手术禁忌证，若患者拇趾甲侧缘软组织情况符合后述标准均可以实行一期手术，我们总结的标准如下：(1)部分肿胀或全部肿胀，但无液波感;(2)肉芽组织主要分布在中心缘，未遍及单侧拇趾侧软组织;(3)去除肉芽或其他炎性组织后，可残留大部分较好拇趾侧软组织。本组35例患者中急性发作者18例，慢性迁延者10例，均符合上述标准，因此均行一期改良Winograd术。

传统的Winograd术是切除拇趾甲的外侧1/4，彻底切除1/4甲床的生发床和非生发床，不处理侧方的甲皱襞，可将甲皱襞的侧面缝到剩余的趾甲上，也可以不缝。作为对Winograd术方法的补充，Heifetz增加了部分甲皱襞切除术[7]。

我们于2005年1月起使用Heifetz补充过的Winograd术治疗28例复发性嵌甲症患者，发现主要存在两点问题：(1)拇趾甲侧面和切除后的趾甲间距较远，有时缝合不易，即使缝合时表面得到较好闭合，但往往深层闭合不好;(2)缝合后容易反复出现渗液，术后有不少患者需将缝合线拆除后换药，愈合时间较长，术后处理较麻烦。在我们治疗的28例患者中有12例出现上述问题(1);有8例出现上述两个问题，该8例患者均在术后3-5日拆除远端缝线，每日进行换药，换药时间最短两周，最长约1个月。虽最终所有患者均得到愈合，但增加患者的痛苦、经济负担及感染的机率，同时也增加医生的工作量。因此我们结合《实用骨科学》(第二版)中的手术方法及临床经验进行以下改良：(1)切口为纵行，锐性解剖分离掀起甲上皮瓣，趾甲及甲床切除后，切除多余的外侧甲上皮切口缘保证近端对合紧密(见图4); (2)减少表面甲床的切除量，对非发作期的嵌甲患者切除正常甲缘组织靠拇指中心趾甲约1~2mm，发作期的嵌甲患者切除约2-3mm(见图1); (3)减少拇趾侧方软组织的切除量，对非发作期的嵌甲患者仅切除甲皱襞，发作期的嵌甲患者切除甲皱襞、增生的肉芽及情况比较差的软组织(见图2); (4)在趾甲前缘作小“V”形切开，去除部分拇趾尖组织，以保证术后加压后两侧组织的贴附(见图3); (5)术中缝合两针，一针在趾甲根部，另一针在趾甲中部，缝合时注意贴近“V”底部，以有效去除死腔(见图5); (6)术后早期主张拇趾侧局部加压，联合环形缠扎拇趾、足中前部，保证早期的拇趾术侧局部的加压效果(见图6)。通过减少趾甲及趾甲缘组织的切除，我们发现可有效地克服术后缝合不易，及对合不紧密的问题;通过对切口近端组织修整及远端拇趾尖组织的“V”形切除，可更好地进行深层的闭合;通过术后的加压，可有效地减少术后死腔的残留，达到一期缝合愈合的目的。在缝合的疏密上，我们2006年曾尝试过三针法，即近、中、远端各一针，曾有两例患者反复出现渗液，不得不折除远、中端缝线，进行换药处理。改为两针后，无一例出现上述情况，考虑适当疏松的缝合法利于加压后经切口的引流。

由于本手术操作简单，易掌握，并发症少，预后好，复发率低，远期疗效确切，在外科门诊能方便进行。所以我们于2006年12月总结的改良Winograd术可作为预防及治疗嵌甲症患者较为理想的手术方式。

[1]顾洪生,刘尚礼,黄东生等.趾腹成形联合甲沟重建治疗复发性嵌甲的临床研究[J].中华骨科杂志,2002,22(7):443-444

[2]陈丰. Winograd术治疗顽固性嵌甲症45例分析[J].中国误诊学杂志,2008,8(18):4475

[3]邱南海,高巍,李建华等.部分甲床切除治疗嵌甲症28例[J].天津医药,2007,35(11):831

[4]宋卫星，李志堂.基层医院嵌甲症100例临床分析[J].中国医疗前沿,2009,4(20):63-64

[5]S.Terry Canale主编,卢世壁译.坎贝尔骨科手术学[M].济南:山东科学技术出版社,2001. 1825-1826

[6]梁志军,马玉林,张明军等.嵌甲症分级治疗疗效观察[J].山东医药,2008,48(47):100

[7]S.Terry Canale主编,卢世壁译.坎贝尔骨科手术学[M].济南:山东科学技术出版社,2001. 1828-1830