神经症(恐惧症、焦虑症)
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恐惧症(phoha)原称恐怖性神经症。是一种以过分和不合理地惧怕外界某种客观事物或情

境为主要表现的神经症。病人明知这种恐惧反应是过分的或不合理的,但在相同场合下仍反复出现,难以控制。恐惧寻作时常常伴有明显的焦虑和自主神经症状。病人极力回避恐惧的客观事物或情境,或是带着畏惧去忍受,因而影响其正常活动。

恐惧症的患病率为0.59‰,(中国,1982),城乡患病率相近。1996年,Magee等报告,在美国三种恐惧症亚型的终生患病率为:广场恐惧为6.7%,社交恐惧为13.3%,特殊恐惧症为11.3%。三种恐惧症起病年龄的中值分别为29岁、16岁和15岁,女性多于男性。在25~44岁年龄段人群中患病率最高。

恐惧症多数病程迁延,有慢性化发展的趋势,病程越长预后越差。儿童期起病者、单一恐惧者预后较好,广泛性的恐惧症预后较差。

一、病因与发病机制

1.遗传因素 广场恐惧具有家族遗传倾向,尤其影响到女性亲属,对此原因尚不清楚。

Crowe(1983)和Harris等(1983)的家系调查支持上述结论。而Torgersen(1983)与Carey

(1982)的双生子研究结果同样提示广场恐怖可能与遗传有关,且与惊恐障碍存在一定联系。某些特定的恐惧症具有明显的遗传倾向,如血液和注射恐怖,先证者中约2/3的生物源亲属患有相同疾病.这类患者对恐怖刺激所产生的反应也与一般的恐怖患者不同,他们表现心动过缓而不是心动过速,易于发生晕厥.

2、生化研究 某些研究发现,社交恐惧症患者出现恐惧症状时血浆肾上腺素水平升高。可乐定激发实验引起的生长激素反应迟钝,提示本病患者可能有去甲肾上腺素功能失调。

3、心理社会因素 19世纪初,美国心理学家用条件反射理论来解释恐怖症的发生机制,认为恐怖症状的扩展和持续由于症状的反复出现使焦虑情绪条件化,而回避行为则阻碍了条件化的消退。这也是行为治疗的理论基础。

二、临床表现

恐惧症患者所恐惧的对象达数百种之多。通常将其归纳为三大类。

1.场所恐惧症(agoraphobia) 又称广场恐惧症,、旷野恐惧症等。是恐惧症中最常见的一

种,约占60%。多起病于25岁左右,35岁左右是另一发病高峰年龄,女性多于男性。主要表现为对某些特定环境的恐惧,如高处、广场、密闭的环境和拥挤的公共场所等。患者害怕离家或独处,害怕进入商店、剧场、车站或乘坐公共交通工具,甚至根本不敢出门。恐惧发作时还常伴有抑郁、强迫、人格解体等症状。

2.社交恐惧症(socialphobia) 多在17~30岁期间发病,女性明显多于男性,常无明显诱因突然起病。主要特点是害怕被人注视,一旦发现别人注意自己就不自然,脸红、不敢抬头、不敢与人对视,甚至觉得无地自容,因而回避社交,不敢在公共场合演讲,集会不敢坐面。常见的恐惧对象是异性、严厉的上司和未婚夫(妻)的父母亲等,也可以是熟人,甚至是自己的亲属、配偶。

3、单一恐惧症(simple phobia) 指患者对某一具体的物件、动物等有一种不合理的恐惧。

最常见的为对某种动物或昆虫的恐惧,如蛇、狗、猫、鼠、鸟、蜘蛛、青蛙、毛毛虫等,有些患者害怕鲜血或尖锐锋利的物品,还有些对自然现象产生恐惧,如黑暗、风、雷电等。单一恐惧症的症状较恒定,多只限于某一特殊对象。但在部分患者却可能在消除了对某一物体的恐惧之后,又出现新的恐惧对象。单一恐惧症常起始于童年,以女性多见。

(三)诊断与鉴别诊断

(一)诊断

CCMD—3关于恐惧症的诊断标准如下:

1.符合神经症的诊断标准。

2.以恐惧症状为主要临床相,符合以下各条:①对某些客体或处境有强烈恐惧,恐惧的程度与实际危险不相称;②发作时有焦虑和植物神经症状;③有反复或持续的回避行为;④知道恐惧过分或不必要,但无法控制。

3.对恐惧情境和事物的回避必须是或曾经是突出的症状。

4.排除焦虑症、疑病症和精神分裂症。 ·

(二)鉴别诊断

1.正常人的恐惧 正常人对某些事物或场合也会有恐惧心理,如毒蛇、猛兽、黑暗而静寂的环境等,关键看这种恐惧的合理性、发生的频率、恐惧的程度、是否伴有植物神经症状、是否明显影响社会功能,是否有回避行为等来综合考虑。

2、与其他类型神经症的鉴别,恐惧症和焦虑症都与焦虑为核心症状,但恐惧症的焦虑由特定的对象或处境引起,呈境遇性和发作性,而焦虑症的焦虑常没有明确的对象,常持续存在。强迫症的强近性恐惧源于自己内心的某些思想或观念,怕的是失去自我控制,并非对外界事物恐惧。疑病症患者由于对自身状况的过分关注而可能表现出对疾病的恐惧。但这类患者有以下特点可与恐惧症鉴别:认为他们的怀疑和担忧是合理的;所恐惧的只是自身的身体状况而非外界客体或情境;恐惧情绪通常较轻。

3、颞叶癫痫 可表现为阵发性恐惧,但其恐惧并无具体对象,发作时的意识障碍、脑电图改变及神经系统体征可资鉴别。

四、治疗

1、行为疗法 行为疗法是治疗恐惧症的首选方法,系统脱敏疗法、暴露冲周疗法对恐惧症效果良好。基本原则:一是消除恐惧对象与焦虑恐惧反应的条件性关系,二是对抗回避反应。但行为疗法只强调可观察到的行为动作,是治表未治本,疗效是否持久,结论不一。

2.药物治疗 三环类抗抑郁剂米帕明和氯米帕明对恐惧症有一定的疗效,并能减轻焦虑和抑郁症状。单胺氧化酶抑制剂(MAOD)类如吗氯贝胺等对社交恐惧有一定效果。SSRIS类的氟西汀、帕罗西汀等也可部分缓解恐惧症状。苯二氮卓类与普萘洛尔也因可缓解病人的焦虑而有效,尤其是可增强病人接受行为治疗的信心。

第三节 焦 虑 症

焦虑症(anxietyneurosis)是一种以焦虑情绪为主的神经症,以广泛和持续性焦虑或反复发作的惊恐不安为主要特征,常伴有自主神经紊乱、肌肉紧张与运动性不安,临床分为广泛性焦虑障碍(generalizedanxietydisorder,GAD)与惊恐障碍(panicdisorder)两种主要形式。

焦虑症曾被称为心脏神经官能症、激惹心脏、神经循环衰弱、血管运动性神经症、自主神经功能紊乱等各种名称。患病率为1.48‰(中国,1982),女性多于男性,约为2:1。美国(1994)的资料显示,广泛性焦虑症患者患病率男性为2%,女性为4.3%;惊恐发作的患病率男性为1.3%,女性为3.2%。广泛性焦虑症大多起病于20~40岁,而惊恐发作多发生于青春后期或成年早期。

焦虑症的预后在很大程度上与个体素质有关,如处理得当,大多数患者能在半年内好转。一

般来说,病程短、症状较轻、病前社会适应能力完好、病前个性缺陷不明显者预后较好,反之预后不佳。也有人认为,有晕厥、激越、现实解体、癔症样表现及自杀观念者,常提示预后不佳。

一、病因与发病机制

1、遗传因素 已有的资料支持遗传因素在焦虑障碍的发生中起一定作用,但多数群体研究未能区GAD和其他形式的焦虑障碍。Noyes等(1987)报道GAD先证者的一级亲属中本病 的患病率为19.5%,远高于一般人群的患病率。Slater等发现单卵双生子(MZ)的同病率为41%,远高于双卵生子(DZ)的同病率(4%)。Kendler等(1992)研究了1033对女性双生子,认为焦虑障碍有明显的遗传倾向,其遗传度约为30%,且认为这不是家庭和环境因素的影响。不过,某些研究表明,上述遗传倾向主要见于惊恐障碍,而在GAD患者中并不明显。

2.生化因素 乳酸盐假说:惊恐发作是能够通过实验诱发的少数几种精神障碍之一。Pitts等(1967)给焦虑症病人注射乳酸钠,结果多数病人诱发了惊恐发作,不过,这一现象的发生机制至今尚不清楚。

去甲肾上腺素(NE):焦虑症患者有NE能活动的增强。支持的证据有:①焦虑状态时,脑脊液中NE的代谢产物增加;②儿茶酚胺(肾上腺素和NE)能诱发焦虑,并能使有惊恐发作史的病人诱发惊恐发作;③蓝斑含有整个中枢神经系统50%以上的NE神经元,NE水平由蓝斑核的胞体及α2自受体调节。动物实验表明,电刺激蓝斑可引起明显的恐惧和焦虑反应,同时有蓝斑神经冲动发放的增加和中枢NE列新的加速,米帕明治疗惊恐发作有效,可能与减少蓝斑神经元冲动发放有关④人类研究的药物对焦虑症状有效,表明5—HT参与了焦虑的发生,但确切尚不清楚。

此外,有关多巴胺、γ-氨基丁酸、苯二氮卓受体等与焦虑的关系的研究众多,不过尚难有一致性的结论。

3、心理因素:行为主义理论认为,焦虑是对某些环境刺激的恐惧而形成的一种条件反射。以动物实验为例:如果按压踏板会起一次电击,则按压踏板会成为电击前的一种条件刺激,而这种条件刺激可引起动物产生焦虑的条件反射,这种条件反射导致动物回避按压踏板,避免电击。回避行为的成功,使动物回避行为得以强化,从而使焦虑水平降低。这一动物模型说明,焦虑发作是通过学习获得的对可怕情境的条件反应。心理动力学理论认为:焦虑源于内在心理冲突,是童年或少年期被压抑在潜意识中的冲突在成年后被激活,从而形成焦虑。

二、临床表现

(一)广泛性焦虑症

又称慢性焦虑症,是焦虑症最常见的表现形式。常缓慢起病,以经常或持续存在的焦虑为主

要临床相。具有以下表现:

1.精神焦虑 精神上的过度担心是焦虑症状的核心。表现为对未来可能发生的、难以预料的某种危硷或不幸事件的经常担心。有的患者不能明确意识到他担心的对象或内容,而只是一

种提心吊胆、惶恐不安的强烈的内心体验,称为自由浮动性焦虑(free—floating anxiety)。有的患者担心的也许是现实生活中可能发生的事情,但其担心、焦虑和烦恼的程度与现实很不相称,称为预期焦虑(apprehensive expectation)。患者常有恐慌的预感,终日心烦意乱、忧心仲仲,坐卧不宁,似有大祸临头之感。

2.躯体焦虑 表现为运动不安与多种躯体症状。运动不安:可表现搓手顿足,不能静坐,不停地来回走动,无目的小动作增多。有的病人表现舌、唇、指肌的震颤或肌体震颤。躯体症状:胸骨后的压缩感是焦虑的一个常见表现,常伴有气短。肌肉紧张:表现为主观上的一组或多组肌肉不舒服的紧张感,严重时有肌肉酸痛,多见于胸部、颈部及肩部肌肉,紧张性头痛也很常见。自主神经功能紊乱:表现为心动地速、皮肤潮红或苍白、口干,便秘或腹泻,出汗、尿意频繁等症状。有的患者可出现早泄、阳痿、月经紊乱等症状。

3、觉醒度提高 表现为过分的警觉,对外界刺激敏感,易于出现惊跳反应,注意力难于集中,易受干扰;难以入睡、睡中易惊醒,情绪易缴惹;感觉过敏,有的病人能体会到自身肌肉的跳动、血管的博动、胃肠道的蠕动等。

4·其它症状 广泛性焦虑障碍患者常合并疲劳、抑郁、强迫、恐惧、惊恐发作及人格解体等症状,但这些症状常不是疾病的主要临床相。

(二)惊恐障碍

惊恐障碍(panic disorder)又称急性焦虑障碍。其特点是发作的不可预测性和突然性,反应

程度强烈,病人常体会到濒临灾难性结局的害怕和恐惧,而终止亦迅速。

患者常在无特殊的恐惧性处境时,突然感到一种突如其来的惊恐体验,伴濒死感或失控感以及严重的自主神经功能紊乱症状。患者好像觉得死亡将至、灾难将至,或奔走、惊叫、四处呼救,伴胸闷、心动过速、心跳不规则、呼吸困难或过度换气、头痛、头昏、眩晕、四肢麻木和感觉异常、出汗、肉跳、全身发抖或全身无力等自主神经症状。惊恐发作通常起病急骤,终止也迅速,一般历时5~20分钟,很少超过1个小时,但不久又可突然再发。发作期间始终意识清晰,高度警觉,发作后仍心有余悸,担心再发,不过此时焦虑的体验不再突出,而代之以虚弱无力,需数小时到数天才能恢复。60%的患者由于担心发病时得不到帮助而产生回避行为,如不敢单独出门,不敢到人多热闹的场所,发展为场所恐惧症。

三、诊断与鉴别诊断

(一)诊断

CCMD—3关于广泛性焦虑与惊恐发作的诊断标准如下:

1.广泛性焦虑

(1)符合神经症的诊断标准。

(2)以持续性的原发性焦虑症状为主,并符合以下两项:①经常或持续的无明确对象和固定内容的恐惧或提心吊胆;②伴有自主神经症状和运动性不安。

(3)社会功能受损,病人因难以忍受却又无法解脱而感到痛苦。

(4)符合症状标准至少6个月。

(5)排除:甲状腺机能亢进、高血压、冠心病等躯体疾病继发的焦虑,兴奋药物过量和药物依赖戒断后伴发的焦虑;其他类型精神疾病或神经症伴发的焦虑。

2.惊恐障碍

(1)符合神经症的诊断标准。

(2)惊恐发作需符合以下四项:①发作无明显诱因、无相关的特定情境.发作不可预测;②在发作间歇期,除害怕再发作外,无明显症状;③发作时表现强烈的恐惧、焦虑及明显的自主神经症状,并常有人格解体、现实解体、濒死恐惧,或失控感等痛苦体验;④发作突然,迅速达到高峰,发作时意识清晰,事后能回忆。

(3)病人因难以忍受却又无法解脱,因而感到痛苦。

(4)一个月内至少有3次惊恐发作,或首次发作后继发害怕再发的焦虑持续1个月。

(5)排除:其他精神障碍继发的惊恐发作;躯体疾病如癫痫、心脏病发作、嗜铬细胞瘤、甲亢或自发性低血糖等继发的惊恐发作。

(二)鉴别诊断

1.躯体疾病所致焦虑 甲状腺疾病,心脏疾病,某些神经系统疾病如脑炎、脑血管病、脑变性病,系统性红斑狼疮等易于出现焦虑症状。临床上对初诊、年龄大、无心理应激因素、病前个性素质良好的患者,要高度警惕焦虑是否继发于躯体疾病。

2、药源性焦虑 许多药物在中毒、戒断或长期应用后可致典型的焦虑障碍。如某些拟交感药物苯丙胺、可卡因、咖啡因,某些致幻剂及阿片类物质,长期应用激素、镇静催眠药、抗精神病药物等等。根据服药史可资鉴别。

3、精神疾病所致焦虑 精神分裂症病人可伴有焦虑,只要发现有分裂症症状,就不考虑焦虑症的诊断;抑郁症是最多伴有焦虑的疾病.当抑郁与焦虑严重程度主次分不清时,应先考虑抑郁症的诊断,以防耽误抑郁症的治疗而发生自杀等不良后果;其他神经症伴有焦虑时,焦虑症状在这些疾病中常不是主要的临床相或属于继发症状。

四、治 疗

(一)心理治疗

1.健康教育 焦虑症患者一般容易接受新的信息,尤其是一些有助于解释或减轻焦虑程度的信息。因此,对这类患者进行健康教育是必要的,健康教育的内容应包括对疾病性质的讲解,如焦虑的本质;为何会产生焦虑等,让病人明白疾病的性质,消除某些顾虑。同时要了解患者自身对疾病的理解,及时洞悉患者的某些不良认知。指导患者进行一些简单实用的应付焦虑的方法,改变某些不良的生活方式等。

2.认知治疗 焦虑症病人容易出现两类逻辑错误:其一是过高地估计负性事件出现的可能性,尤其是与自己有关的事件;其二是过分戏剧化或灾难化地想象事件的结果,焦虑证病人对事物的一些歪曲的认知,是造成疾病迁延不愈的原因之一。对病人进行全面的评估后,治疗者就要帮助病人改变不奶认识或进行认知重建。

3.行为治疗 焦虑症患者往往有焦虑引起的肌肉紧张、自主神经功能紊乱引起的心血管

系统与消化系统症状。运用呼吸训练、放松训练、分散注意技术等行为治疗方法常常有效。对于因焦虑或惊恐发作而回避社交的患者,可以应用系统脱敏(暴露)治疗。

(二)药物治疗

1.苯二氮卓类 应用广泛,抗焦虑作用强,起效快。根据半衰期的长短可将其分为长程、

程及短程作用药。长程作用药包括地西泮等;短程作用药如三唑仑等。一般来说,发作性焦虑选用短程作用药物;持续性焦虑则多选用中、长程作用的药物;入睡困难者一般选用短、中程作用药物;易惊醒或早醒者,选用中、长程作用药。临床应用一般从小剂量开始,逐渐加大到最佳治疗量,维持2-6周后逐渐停药,以防成瘾。停药过程不应短于2周,以防症状反跳。

2、抗抑郁剂 三环类抗抑郁剂如米帕明、阿米替林等对广泛性焦虑有较好疗效,治疗剂量一般为75~150mg/d,治疗作用一般在治疗第三周后出现。治疗失败的原因可能涉及治疗时间 不够或药物剂量不足。因此对低剂量无效的患者可适当增加剂量到150-200mg/d。三环类药物有较强的抗胆碱能副作用和心脏毒性作用,限制了他们的应用。选择性5-HT再摄取抑制剂(SSRIs)类如氟西汀、帕罗西汀等抗抑郁剂对某些焦虑病人有良效。此类药物因服用方便,副作用较小,已在临床上广泛使用。

根据抗抑郁药起效较慢.但无成瘾性.而苯二氮卓类起效快.但长期使用有成瘾性的特点,临床上多采用在早期将苯二氮卓类与三环类或SSRIs类药物合用,然后逐渐停用苯二氮卓药物。而很少单独应用苯二氮卓类药物作为一种长期的治疗手段。

3.β-肾上腺素能受体阻滞剂 普萘洛尔(心得安)常用。这类药物对于减轻焦虑症患者自主神经功能亢进所致的躯体症状如心悸、心动过速、震颤、多汗、气促等有较好疗效。常用量10-30mg/次,每天3次。有哮喘、充血性心衰、正在服用降糖药物的糖尿病患者或容易出现低血糖者使用要小心。

4、其他药物 丁螺环酮,因无依赖性,也常用于焦虑症的治疗。缺点是起效慢。

此文章内容仅代表医生观点,仅供参考。涉及用药、治疗等问题请到当地医院就诊,谨遵医嘱!
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主任医师精神科
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