Management of critically-ill cirrhotic patients

本文综述了肝硬化患者合并严重并发症的临床处置。

上消化道出血：

目前全欧洲上消化道出血致死率从198年的42%下降到2000年的14%。CHILD A或B的肝硬化上消化道出血死亡率接近于0。CHILD C 级仍超过30%。主要处置包括：6-12小时内应尽可能完成液体扩容，输血，血管活性药物治疗，抗生素预防，内镜的诊断或治疗等。具体如下：

1、体循环支持治疗：平均动脉压>65mmhg.，维持组织灌注。

2、鼻胃管：有利于胃排空，提高内镜治疗质量，理论上可以减少肝性脑病的发生。

3、药物治疗：目前一线用药主要是生长抑素和特利加压素，可以明显提高短期出血控制率。特利加压素在安慰剂对照的RCT中明显优于安慰剂，但合并心血管疾病的患者禁忌。生长抑素使用安全，但不能降低死亡率。

4、抗生素预防：抗生素预防使用减少了细菌感染率，提高了短期生存率。4代头孢(RR 0.16; 95% CI 0.05–0.48)优于喹诺酮(RR 0.27;95% CI 0.18–0.39)。

5、阻止肝性脑病：乳果糖VS对照组(14% vs. 40%,)

6、内镜治疗：内镜治疗(套扎和硬化剂)在有ICU支持下6-12小时内尽快进行。大量出血时需要经口插管保护气道。镇静剂推荐使用丙泊酚。氰基丙烯酸为硬化剂1线用药。

7、TIPS：可早期预防性治疗。也可作为其他止血失败的挽救性治疗措施，出血控制率90%，1年生存率52%。最近的RCT显示对于CHILD C 10-13分或B级有活动性出血的病人，48小时内TIPS vs 药物和内镜治疗。TIPS使1年内死亡率和治疗失败均有明显下降，而肝性脑病发生率并没有明显增加。

8、三腔二囊管：用于打算内镜治疗，TIPS,或外科手术前。注意必须经喉插管保护气道。

9、再出血预防：心得安，TIPS，抗生素预防。

严重感染或感染性休克处置：

早期治疗目标：平均动脉压 ≥65mmHg, 中心静脉压 8 and12mmHg, 中心静脉氧饱和 ≥70% and 尿量 ≥0.5 ml·kg−1·h−1。

1、早期诊断和抗生素治疗：在肝硬化患者中，感染的早期诊断和治疗较一般人群更为重要。

2、循环支持：同前。

3、激素：早期研究建议50mg/6h可的松冲击有效，近年的RCT表明激素治疗无益于肝硬化合并感染患者的生存率，反而增加了感染的风险。肝硬化患者常合并激素分泌不足，对于ACTH无反应的患者使用激素的多中心研究正在进行。

4、其他治疗：呼吸机支持低潮气量(6 ml/kg of ideal body weight)和吸气末压力控制(