本文摘自李明华医生主编的部分著作

霉菌过敏可以导致过敏性鼻炎、过敏性哮喘、过敏性鼻炎哮喘综合症、腺样体肥大、过敏性咳嗽和皮肤过敏等。本文将介绍霉菌过敏与这些疾病的关系。

一、 引起过敏的霉菌分类及特征

霉菌的种类很多，分布广泛，自然界中约有10万余种。受到地理、气候等因素的影响，大气中霉菌的种类和含量变化很大;受到生活条件和生活习俗的影响，室内霉菌的浓度也有很大差异。致敏性强且空气中飘散数量大的霉菌种类有数百种，引起人体致敏的主要是室内霉菌。尽管空气中霉菌的数量极大，形态各异，但它们都具有共同的特征。是具有丝状体的分枝状的营养结构，有细胞核和细胞壁，不含叶绿素，是典型地进行性繁殖和无性繁殖的有机体，含有多糖和蛋白质等物质。根据现代分类学方法，霉菌门下分为五个纲，与过敏有关的共有四个纲。

(一)接合菌纲

本纲是较低等的霉菌，也是数量最少的一个纲。其中毛霉科是该纲中最大的科，这个科中的毛霉、根霉、梨头霉、共头霉等，即是条件致病菌，也是引起过敏的重要致敏霉菌。其特征是：

1.菌丝多为管状，通常无横隔，有分枝，菌丝直径较大。

2.无性繁殖时，在孢子囊中产生孢子。孢子囊通常生在营养菌丝的顶端或是生在被称为孢囊梗的特殊繁殖菌丝的顶端。在孢子囊的幼期，其中充满着多核的原生质。当发育时，整个原生质割裂成许多小块，每个小块发育成为一个孢囊孢子。孢囊孢子主要靠风力传播，在适当的条件下，孢子萌发一芽管，进而发育成新的菌丝体。

3.有性繁殖时，为配子或配子囊交配，然后形成休眠孢子、接合孢子。

(二)子囊菌纲

是霉菌中比较大的一个纲。从它们的复杂结构看，较接合菌进化得多，而且很可能是从接合菌演变而来。如空气中常见的毛壳菌、蛹孢假壳菌、荚孢腔菌等。其特征是：

1.大多数种产生的子实体都含有子囊。子囊多为细长的棍棒形或圆筒形的袋状结构，少数为球形、卵形或长方形。通常子囊为一个腔，里面形成子囊孢子，也有的为分隔子囊。

2.子囊内具有一定数量的孢子，通常为8个，但因菌种的不同，孢子的数目多少不完全一样。孢子的大小、形状、颜色及其它特征变化很大。一般以子囊孢子的特征作为子囊菌分属的依据。

3.无性繁殖可通过分裂、芽殖、断裂、粉孢子、厚垣孢子或分生孢子等进行。

4.有性繁殖是将两性的核结合起来，聚在一个细胞内，形成配偶，称双核期。经过连续的双核并裂产生许多双核细胞。双倍体的核在将要发育成子囊的子囊母细胞中结合后，立即进行减数分裂，产生8个核，从而形成典型的8个子囊孢子。

5.许多子囊菌，每年只出现一次有性阶段，经常遇到的是分生孢子阶段。

(三)担子菌纲

这是霉菌各纲中最高级的一个纲。如蘑菇、木耳、灵芝以及空气中极常见的黑粉菌、锈菌等都属于本纲。其特征是：

1.有特殊的产孢体，称担子，担子上有4个担孢子。担孢子的质配、核配和减数分裂发生在担子内。担子可以是圆形、狭长形或腊肠形。无色素或有色素，颜色浅淡，当孢子成团堆积时方可识别。

2.无明显的生殖器官，两性的结合是由未经分化的菌丝的结合或孢子的结合。结合时只行质配，不行核配，结果有一个双核细胞期，并以特殊的锁状联合的方式形成新的双核细胞。两性细胞核在形成孢子之前才行核配，随之行减数分裂，产生单倍体的担孢子。

3.无性繁殖借助于芽殖、菌丝体的裂殖或产生分生孢子和粉孢子。黑粉菌经常产生分生孢子，它的分生孢子是从担孢子和菌丝体两者芽殖而形成的。锈菌产生夏孢子，它在起源上和功能上是分生孢子。许多其他的担子菌也产生分生孢子。有些担子菌的菌丝体通常裂成单细胞段，这些菌丝体的碎片即粉孢子。

4.有性繁殖是以体细胞配合或受精作用来实现的。在产生细胞的种内，两个单核细胞菌丝互相接触，接触点的胞壁溶化，一个细胞的核穿孔而进入另一个细胞内，使之成为双核。这个双核细胞连续分裂产生二生的双核菌丝体。在产生粉孢子的担子菌的种内，质配作用常在粉孢子和营养菌丝的联合时发生。总之，担子、双核菌丝体和锁状联合的形成，是担子菌的三个典型特征。

(四)半知菌纲

这一纲是尚未发现有性阶段的子囊菌及少数担子菌的分生孢子阶段的类群。它还包括一些在有性阶段发现前已经描述及定名的已知子囊菌及担子菌的无性阶段。如曲霉、青霉、芽枝菌、交链孢霉、木霉等。其特征是：

1.它们仅靠分生孢子或菌丝的碎片进行繁殖。分生孢子通常产生在分生孢子梗上，分生孢子梗的形态不一，它们的产生可以从普通的营养菌丝而来，无任何明显的器官，或者可以组成一定的子实体，最普通的子实体有分生孢子器及分生孢子盘。

2.在它们的生活史中，仅发现了无性阶段，所以称之为半知菌。

3.菌丝都有分隔。很多为腐生菌，是引起植物、动物和人类病害的寄生菌，许多种类对人类的致病极为重要。

二、霉菌过敏的发病情况

霉菌孢子进入正常人的气道后，完整气道粘膜上皮的屏障作用对吸入的霉菌孢子起着重要的防御机能，将霉菌孢子拒之体外，同时气道内的巨噬细胞的吞噬作用也在清除吸入的霉菌及其孢子中起重要作用，因此霉菌很少能够成为病原体。由于气道粘膜上皮的屏障作用有效地限制了霉菌抗原与气道相关的淋巴组织接触。因此，血循环中针对霉菌的特异性lgE水平通常较低、用双向免疫扩散法及ELISA-lgG滴定测定沉淀素均阴性。而对于特应性素质的病人来说，当气道反复不断地接触霉菌孢子或菌丝体抗原时，在气道巨噬细胞吞噬霉菌的同时，气道内免疫系统还将其作为外来抗原进行提呈处理，由此可以产生针对霉菌的特异性lgE而导致气道的致敏，诱发呼吸道的过敏，致使哮喘发作。曲霉、青霉、芽枝菌、交链孢霉、木霉、毛霉、根霉、梨头霉、共头霉、担子菌及念珠菌等霉菌孢子均可作为抗原而产生特异性lgE，并可引起气道变应性炎症。

(一)发病概况

由于实验技术上的限制和无相应的诊断标准，目前国内外对霉菌过敏性哮喘的发病率尚未提出一种确切的数据。由于霉菌过敏的临床表现比花粉过敏复杂得多，它不一定有明显季节性，各种霉菌间的交叉反应很高，其发病率统计，各地差异较大。北京协和医院通过霉菌皮肤试验阳性率21%，国内有人报告霉菌变应原皮肤试验阳性率高达70%。近年来各种职业性霉菌过敏的发生率增高，据美国人口统计局统计，美国农业人口总数在八百万以上，其中1/4经常接触谷物，有1/2-1/3的病人在谷尘中暴露，由于存放过久的谷尘中含有较多的霉菌，由此引起霉菌性哮喘、急性或慢性农民肺等。我国农业人口数十倍于美国，且以手工操作为主，霉菌过敏必然是十分重要的问题。今后随着农业、畜牧饲养业、酿造及发酵业、食品加工、蘑菇种植、制药业的发展，以及生活环境中空调器的使用，密闭式建筑物的增多，均可能进一步导致霉菌过敏的增加。

Jimenez Diaz及Cuenca发现西班牙对室内尘土过敏的病人中，实际上大多是对尘土中的霉菌过敏。1939年Wittich发现对谷尘中的锈菌及黑粉菌孢子是明尼苏达州哮喘病人的主要致敏病原。Bruce发现对交链孢霉过敏的24个病人中，有15例发病与空气中交链孢霉的计数高峰期相吻合。70年代以来，Reed 及Salvaggio等就致敏霉菌的抗原分离提纯作了大量工作。对多种霉菌职业性过敏作了深入研究。1983年Crook就念珠菌对人体免疫功能的影响以及念珠菌过敏问题作了多方面的探讨。北京协和医院通过数以万计病人的临床诊断和治疗及实验室工作，对于霉菌所致的支气管哮喘、过敏性肺炎、肺泡炎、变应性肺支气管曲菌病取得一些实践经验，为今后霉菌过敏的综合研究，创造了必要的条件。

(二)年龄与霉菌过敏发病率的关系

研究发现对霉菌过敏的发病率与患者的年龄有密切关系。通过调查证实，10岁以下年龄段的霉菌过敏发病率最高，通常年龄越小，对霉菌过敏的发病率就越高，而随着年龄的增长，对霉菌的敏感性可迅速下降。这种现象与花粉过敏形成了鲜明的对照。在低龄组的各种霉菌皮试阳性率通常与本地区空气中霉菌孢子的种类和含量较为一致，提示了当地空气中霉菌的调查结果可以作为低龄组儿童进行霉菌皮试的参考。Koivikko等证实了哮喘儿童对霉菌的过敏发生率相对较高，同时该结果也与儿童血清中放射性变应原吸附试验的特异性lgE滴度相对较高是一致的。霉菌性抗原有时可对严重哮喘患者构成严重威胁，是一种重要的哮喘诱发因素，严重时可导致儿童及青年人因哮喘诱发猝死。

低龄组患儿对霉菌过敏的发生率较高的原因可能与霉菌广泛存在于空气中(特别是室内流通性较差的空气)有关，而且各种霉菌之间有着较高的抗原交叉性，因此从新生儿起就随时有霉菌致敏的机会，同时由于婴幼儿室内活动较多，致敏的机会就更大。随着年龄增长，对霉菌敏感性迅速下降。这可以部分解释世界各地有关霉菌过敏发生率的较大差异。免疫记忆细胞可使气道产生针对霉菌的特异性抗体如分泌性免疫球蛋白A(slgA)，使机体对霉菌的敏感性迅速下降。气道中霉菌孢子的及时清除，减少了这些抗原暴露于支气管相关淋巴组织(bronchial asso- ciated lymphoid tissues)，使免疫反应减轻。

三、霉菌过敏的临床研究

(一)霉菌过敏性哮喘的临床症状

霉菌过敏的临床表现比较复杂，多数表现在呼吸道，也可表现在皮肤、五官、胃肠道，甚至有种种神经、精神及内分泌等系统性症状。临床表现的不同，一方面取决于患者与致敏霉菌接触的方式与部位;接触致敏霉菌的数量、时间和种类;另一方面也决定于过敏的类型。经呼吸道吸入者，临床症状往往表现在鼻、咽、喉、气管、支气管及肺部等部位。而经消化道食入者，症状多表现在口腔、胃肠道、皮肤、精神及神经等方面。经皮肤或黏膜接触者，主要表现在接触局部的皮肤或黏膜过敏症状，重症则可出现全身性皮肤或黏膜症状，甚至发生过敏性休克。

霉菌过敏主要表现为IgE 介导的速发性过敏反应，引起呼吸系统症状，如胸闷、咳嗽、咯痰及喘憋等。其中约有半数兼有变应性鼻炎，少数表现为单纯性皮肤过敏，还有少量病人有呼吸症状的同时伴发皮肤症状。典型的支气管哮喘表现为广泛的支气管病变。发作时，患者呈呼气性呼吸困难，肺部可闻及呼气性哮呜音。病程较长者可形成桶状胸，婴幼儿可有鸡胸畸形。早期患者在缓解期可无任何体征。

霉菌性哮喘的发病有一定的季节性，但不象花粉过敏性哮喘那样明显。病人一般在接触霉菌变应原后突然发病。前驱症状可有鼻痒、喷嚏、清涕、咳嗽、胸闷等，如不及时处理，可因支气管痉挛，哮喘发作。哮喘轻度发作时，患者神志清楚，可以平卧，无紫绀，活动轻度受限;中度发作时，患者稍事活动即可气短，常不能平卧，呼吸频率增加，可有轻度紫绀出现;重度发作时，患者被迫端坐位，两手前撑耸肩，额部冷汗或大汗淋漓，紫绀。哮喘发作时频率及持续时间有很大差异。伴有呼吸道感染时，咳嗽常为突出症状，咯脓痰或白痰，有时伴体温升高。

哮喘缓解期或非典型的哮喘患者，可无明显体征。在发作时，胸廓饱满，叩诊为过清音，心浊音界缩小，可闻及哮呜音，如果哮喘发作严重，呼吸困难加剧，哮呜音反而减少。哮喘严重发作时，患者极度呼吸困难，烦燥不安，大量出汗，紫绀，甚至呼吸衰竭，血压下降，神志不清或昏迷。长期反复发作和感染者可并发慢性支气管炎、肺气肿等。严重发作时可并发气胸、纵隔气肿、肺不张等并发症。晚期可并发肺原性心脏病。

小部分患者的过敏表现为免疫复合物型或Ⅲ型过敏，出现肺泡及肺间质的炎细胞浸润，血管炎及血管周围炎等病变。亦可发生细胞免疫性Ⅳ型过敏，即结核菌素样反应，具有独特的霉菌疹反应。此外还有局限性霉菌接触性皮炎等。另有一些霉菌过敏不能明确归属于哪一类，可能属于Ⅰ型与Ⅲ、Ⅳ型过敏的混合。临床上称之为过敏性支气管肺曲菌病(allergic bronchopulmonary aspergillosis, ABPA)。既有支气管痉挛等速发型过敏的特征，又具有肺泡、肺间质浆细胞浸润、血管炎及血管周围炎的病变，还有肉芽肿形成等Ⅲ、Ⅳ型过敏的特性，最终导致广泛的肺纤维化。

(二)其他霉菌性变应性呼吸道疾病

霉菌除可以诱发变应性哮喘外，还可诱发其他肺实质的霉菌性支气管肺的变应性疾病，如霉菌诱发的变应性肺炎(又称霉菌性外源性变应性肺泡炎)等，这是一组非lgE 介导的霉菌性过敏在肺部的表现，其发病机理、病理生理和临床过程均与支气管哮喘有较大区别。近年来在过敏临床上，霉菌过敏已成为最主要的职业性致敏因素之一。在食物过敏与药物过敏中，不少病人实际上属于对食物或药物中霉菌成分的过敏。如进食蘑菇过敏与青霉素过敏即是例症。在农村或林区，有时由于气候及植物生长的特殊条件，霉菌过敏成为季节性集体发病的重要因素。1983年Kawai曾报告过发生在日本的夏季型过敏性肺炎。发病者均居住在陈旧而潮湿的木屋中，同一家庭中常有多人发病，并且连年发病在夏季高温潮湿时，认为发病是由于居住环境中的霉菌大量吸入所致。1986年Fink首先报道有些长期生活在安装空调器室内的人，出现咳嗽、气促、肺部出现阴影等，是由于长期吸入生长在空调器上的干草小多孢菌(Micropolyspora faeni)或嗜热性放线菌(Thermophilic actinomycetes)引起的过敏所致。早期离开此环境或彻底清除空调器上的霉菌后，症状即可自行缓解。1980年叶世泰首先在我国报告蘑菇肺(mushroom worker's lung)以来，在全国各地相继发现了一大批蘑菇肺病人。近年来在推广生物性灭虫中，大量生产白僵菌(Beauveria bassiana)以消灭森林害虫。由于在白僵菌生产中未重视职业性保护，相继出现了大批过敏性肺炎病人。在福建省某县的一个农药厂，凡参加了白僵菌三级培养、粉碎及包装的工作队员，全部出现了过敏性肺炎的症状。这些病人常由于吸入生活或职业环境中的各种霉菌孢子而致病。有些非霉菌性的无机或有机粉尘，化学或药物等颗粒，吸入后也可发病，但霉菌为其主要的变应原。临床上已知与生活或工作环境中霉菌或放线菌有关的肺与支气管的过敏性疾病主要有下列几种：

1. 空调器性变应性肺炎(air conditioner allergic-pneumonitis)由于长期吸入生活环境中空调器上大量生长的嗜热性放线菌所引起。

2. 湿化器性变应性肺炎(humidifier allergicpneu-monitis)由于吸入来自家庭、办公室或车间内所用的湿化器上大量霉菌孢子引起，有时一些非霉菌性的喜湿菌如枯草杆菌等也可致病。

3.农民肺 由于大量吸入发霉的农作物、干草、粮食或饲料上各种霉菌孢子而发病。致病的菌种为干草小多孢菌(micro- polyspora faeni)。

4.蘑菇肺 由于在人工栽培中吸入大量成熟的蘑菇散发出的孢子(besidiodpora)或吸入栽培蘑菇用的肥料中嗜热性放线菌所引起。

5.蔗屑沉积肺 发病于榨糖厂工作人员，由于吸入发酵的甘蔗内嗜热性放线菌或干草小多孢菌所引起。

6.发酵工人肺(或称啤酒工人肺) 主要发生于酿造工人，多数是在酿造车间中吸入棒曲霉(spergillus clavatus)孢子而发病。

7.制酪工人肺 见于制酪厂工人，由于工作中吸入乳酪青霉(penicillum caseii)而引起。

8.洗涤剂肺 由于在洗涤剂生产过程中为加强洗净度，需要加一种洁净酶，多为枯草杆菌霉(bacillus subtilis enzymo)，是由枯草杆菌所产生。洗涤剂生产者在工作中吸入枯草杆菌酶或枯草杆菌，日久可引起洗涤剂肺。

9.磨房肺 发生于各种食物加工中的磨房工人，由于工作中吸入一种名为食谷菌(sitophilus granarius)的霉菌引起。

10.伐木工肺 多见于伐木工人，由于吸入树皮腐烂散发的交链孢霉、树皮酵母菌(crptostroma corticale)等霉菌而引起的。

11.红杉锯末菌 发生于锯木工人，吸入发霉锯屑中生长的茁霉属(pulluaria)孢子引起。

12.软木尘肺 发生在软木制作工人中，由于长期吸入发霉软木尘屑中的霉菌孢子所引起的。其中吸入的霉菌孢子以常现青霉(penicillium frequentans)最为重要。

13.其他 纸浆工肺、茶工肺、饲鸽者肺等的发病也可能与霉菌有关。

该类疾病在临床上可分两类。一类为速发型，称急性过敏性肺炎，症状为在大量吸入致敏霉菌后4-8小时内出现畏寒、发热、咳嗽、咯痰、喘憋、乏力、头痛、肺底有湿性罗音、末梢血白细胞增高等。重者可有肺组织浸润性病变，肺功能可出现通气功能不足。二类为隐匿型，亦称亚急性或慢性过敏性肺炎，是由于长期吸入某种霉菌孢子，短期内不出现症状，日久逐渐出现咳嗽、气促、乏力、消瘦、活动后气喘明显，肺底湿性罗音，可有杵状指，胸部X线出现肺纹理增多，晚期广泛肺纤维化。肺功能为限制性通气功能不足，肺组织出现不可逆病变，预后较差。

四、 霉菌过敏的诊断

(一)病史采集

霉菌过敏者的病史采集非常重要，不但有助于过敏的诊断，而且也有助于寻找致敏霉菌。因此，除一般病史采集中的项目外，特别应询问患者的发病与职业、生活和工作环境的关系，可疑的诱发因素，前驱症状，病程经过和既往发病及诊断情况等。个人和家庭过敏史也是有价值的参考资料。

(二)霉菌抗原的体内试验

1. 皮内试验 这是在霉菌过敏性哮喘的特异性诊断中应用最广的常规检测方法。一般用1：100霉菌抗原浸液，采用1ml注射器，配用4号注射针头，在病人上臂外侧皮内轻轻注入0.01~0.02ml，15-20分钟观察皮肤反应。如注射处丘疹直径5~9mm，丘疹周围有红斑反应者为(+);10~14 mm，周围红斑宽度在10 mm以上者为(++);丘疹直径15mm以上或丘疹不规则，出现伪足，周围有宽度在10mm以上红斑反应带者为(+++);局部反应为(+++)，如果同时出现周身反应如皮肤潮红、全身皮肤瘙痒、胸闷憋气及咳喘发作等症状者为(++++)。

2. 皮肤点刺试验 将1：10霉菌抗原浸液点一小滴在前臂腹面或背部两侧肩胛骨内缘皮肤，用特制的点刺针挑刺或点刺皮肤，进针深度约1mm。该方法操作方便，进药量恒定。10~15分钟观察皮试反应，如出现直径在3 mm以上的丘疹，即为阳性反应。

2.支气管激发试验 结果准确可靠，由于采用霉菌变应原制剂作吸入激发试验时可诱发症状，应在严密观察下进行。因经常出现迟发相反应，在试验后的6～24小时内可再度出现哮喘反应，应予注意。

(三)霉菌过敏的体外诊断

1.放射变应原吸附试验(RAST) 将霉菌变应原吸附在固相支持物上，加入病人血清。如病人血清内含有针对该霉菌的特异性lgE抗体，则两相结合不能洗脱。当再加入用同位素标记的马抗人lgE血清时，则二者结合成一带有放射性的复合物，可以在r计数器上测出具体的放射量。放射量与病人特异性lgE的量成正比。可以判断病人是否存在霉菌过敏及其过敏的程度。

2.酶联变应原吸附试验(ELISA) 其原理为先用霉菌变应原吸附在聚苯塑料板孔上，然后加入待测病人血清，再加入羊抗人酶标lgE抗体，再加入该酶的底物，中止反应。利用其显色反应，在酶标比色仪上测定OD值，以判断病人对霉菌的敏感性及敏感程度。

3.嗜碱细胞脱颗粒试验 取病人静脉血，经抗凝处理后，离心层析提取嗜碱粒细胞。将病人嗜碱粒细胞移入两个试管，分别加入霉菌变应原及空白变应原溶液。在37°C孵育30分钟后，用阿利新兰(Alcian blue)染色，在血细胞计数器下分别计数嗜碱粒细胞数。如果与霉菌变应原共孵的样本所计嗜碱粒细胞，少于与空白变应原溶媒共孵的样本30%以上，说明由于特异性抗原反应，导致30%以上的嗜碱粒细胞脱颗粒而不能在显微镜下检出，即属阳性反应。脱颗粒的百分比越高，显示过敏程度越重。

4.组织胺释放试验 此试验的原理在于将病人的血细胞，经与霉菌变应原作用后，检测其组织胺释放的量。病人对霉菌的敏感性越高，组织胺释放的量越高。由此测定病人对霉菌的致敏程度。

5.霉菌抗原抗体的琼脂扩散试验 此试验可对霉菌过敏性肺炎、肺泡炎或过敏性支气管肺曲菌病患者进行特异性诊断。一般采用琼脂双扩散法，将病人血清与不同浓度的霉菌变应原进行扩散试验，以观察沉淀线的出现。此法在国内对烟曲霉及青霉等抗原均已获得阳性结果。对明确病人致病菌种是较好的客观依据。

6.抗原检测仪的临床应用 该设备是根据变应原吸附试验(RAST)的原理设计的。将常见的多种吸入性变应原混合吸附于固相载体，此载体系由多孔的CNBr-活化的纤维素粒组成，纤维素粒具有多孔性，使表面积增大，故可吸附更多变应原，由于化学反应是在孔内进行，使抗原抗体反应距离缩短，迅速达到平衡，又因纤维素粒具有弹性和亲水性，其结合的蛋白量至少是相应纸板的3倍，是传统的包被试管内表面所能吸附的50倍。荧光酶标法的灵敏度及特异度与放免法一致，又无放射性污染及半衰期短的问题。同时检测更多病人，并且提供IgE介导的过敏的定量测定。瑞典的Zetterstron把121例患者根据临床表现将其分为过敏性和非过敏性两组。结果显示该项检测的灵敏度为97%，特异度为100%，总检出率为98%。北京协和医院过敏科与呼吸内科对780例病人进行了检测，将测定结果进行统计学处理，灵敏度0.88(376/429)，特异度为0.97(341/351)，阳性预期值0.97，阴性预期值0.87，准确度0.92。CAP系统可以直接反应过敏性疾病的严重程度，是病情轻重分度的主要指标，对预后提供重要依据。

7.病人痰液或支气管分泌物的霉菌直接涂片检查 从病人由深部咳出的新鲜痰液中挑取少许粘稠呈灰褐色的部分，在玻片上薄薄摊开，不等干燥，即以0.05%乳酸棉蓝一滴，5分钟后在显微镜下检查浅蓝染色的霉菌孢子或菌丝体。若多次检查阳性，可作为诊断霉菌过敏的参考性依据。

对于霉菌过敏的诊断，除上述各种体内外试验外，对于病人生活环境及工作环境的实地调查，也有重要意义。调查中应着重注意患者居住或工作场所的温度温度，采光情况，卫生状况，室内外及附近有无明显的霉菌滋生源，并应在现场进行霉菌曝片采样及曝皿培养，以实地估测环境中霉菌的含量与种类。

(四)肺功能检查

在临床缓解期的部分哮喘患者中，可有闭合容量(CV)/肺活量(VC)%、闭合气量(CC)/TLC%、中期流速(MMEF)和Vma-Х50%的异常。哮喘发作时，则有关呼气流速的各项指标均显著下降，如长一秒用力呼气容量(FEV1)、FEV1/用力肺活量(FVC)%、MMEF均减少。由于气体阻滞和肺泡过度膨胀，结果残气量(RV)、功能残气量(FRC)及RV/TCL比值增大。当吸入1%异丙基肾上腺素或0.2%舒喘灵雾化液后，上述指标可有改善，如果FEV1增加15%以上，则有助于支气管哮喘的诊断。中度或重度哮喘，吸入气体在肺内分布不均，通气/血流比率失调，生理死腔和生理静—动脉分流增加，导致PaO2降底，但PaO2正常或稍减低。当严重哮喘持续状态，PaO2进一步下降，由于呼吸肌疲劳，PaO2可增加，并发呼吸性酸中毒，预示病情严重。

(五)气道反应性测定

吸入组胺、乙酰甲胆碱、二氧化硫、前列腺素F2a、服用β阻滞剂、运动负荷等，均可诱发哮喘。可通过测定FEV1、最大呼气流速、气道阻力等检测。要吸入激发剂后，立即并每隔15-30分钟复查一次。一般采用乙酰甲胆碱，因其反应快，作用时间短，从0.05mg/L开始，逐渐增量，至吸入后FEV1减低超过20%，或气道传导率下降大于35%，称为该药的阈值。哮喘患者吸入乙酰甲胆碱引起气道痉挛的敏感性较正常人高100-1000倍。激发药物剂量—反应曲线的斜率称为反应性，哮喘患者反应性增高，吸烟者也较非吸烟者升高。诱发的气道阻塞经15-30分钟可自然消失，但在发作期的患者可引起严重哮喘，甚至导致窒息，故需严格掌握适应证，并准备好气管扩张剂、抗休克药物和其它抢救措施。近年来采用气道反应测定仪，连续记录气道阻力，当其上升2倍，或持续升高2分钟时的药物累积量作为敏感性指标。吸入生理盐水时的气道阻力，称为起始阻力;气道阻力上升时吸入药物的最小累积量，称为反应阈值;单位乙酰甲胆碱累积量的气道阻力上升值，称为阻力上升值;每毫升含mg药物，吸入1分钟为1个单位。反应阈低于3个单位为敏感性增高，哮喘患者均值为1.08单位;阻力上升度大于每单位每秒0.5cmH2O/L为反应性增高，故哮喘患者的敏感性及反应性均增高。气道反应性测定对隐匿型哮喘的诊断很有价值，在患者平静呼吸的情况下可做出诊断。

五、霉菌过敏的防治

霉菌过敏可以认为是一种环境性疾病。如能控制环境中霉菌的浓度，可有效防止霉菌过敏的发生或减轻病情的严重程度。

(一)预防

1.尽量保持居室或工作环境内空气干燥、洁净、阳光及通风良好。必要时可应用空气过滤器，使空气经常处于循环过滤的状态下。目前常用的过滤方法，一为高效粒子空气过滤系统(High-efficiency partculate air fiter system, HEPE)，为一种微孔机械过滤装置，采用活性碳酸微孔滤膜，将悬浮于空气中大于确2μm的微粒清除99.97%以上(空气中霉菌孢子直径大多在 2μm以上)。活性碳滤膜不但可以滤除霉菌孢子和微粒，而且可将空气中的霉菌霉味分子吸收。另一种为静电吸附过滤方法，利用静电发生装置将空气中悬浮的微粒通过静电吸附。

2.霉菌过敏性哮喘病人的居室陈设应尽量简单，墙壁、地面宜用瓷砖铺砌。卧室宜选择在楼上，卧床采用较高的床架，床下不宜堆放杂物。

3.对于严重过敏患者应考虑易地治疗。已经证实职业性霉菌过敏者，应及早脱离工作环境。

4.霉菌过敏性哮喘患者应避免到阴暗潮湿的环境如地窖、粮仓、沼泽地及柴草堆积或霉烂的地方。

5.尽量避免发酵食物及食用霉菌的摄入。

(二)治疗

(1)抗过敏药物：抗过敏药物也是防治霉菌过敏的主要药物,对霉菌引起的呼吸道症状有较好的预防和治疗作用,如左西替利嗪、地氯雷坦定、Azelastine和非索非那定等均有较好的疗效,

(2)糖皮质激素：糖皮质激素可预防和抑制气道炎症反应，降低气道反应性和抑制迟发相哮喘反应。其机理是抑制磷脂酶A2，阻止LTS、PGS、TXS和PAF的合成;抑制组胺酸脱羧酶，减少组胺的形成;增加β-受体和PGE受体的数量;减少血浆素原激活剂的释放及弹性蛋白酶和胶原酶的分泌;抑制支气管腺体中酸性粘多糖的合成;促使小血管收缩，增高其内皮的紧张度，从而减少渗出和炎症细胞的浸润等。总之，糖皮质激素对哮喘的疗效是综合作用的结果，也是目前治疗哮喘最有效的药物，但因长期应用可能产生众多的副作用，不应滥用。全身应用糖皮质激素包括静脉或口服应用治疗重症哮喘发作或者哮喘持续状态的患者。时间5-14天。为了避免或减轻全身应用糖皮质激素的副作用，应将维持量的强的松在每日或隔日晨间一次顿服。一般主张尽可能使用布地奈德气雾剂或干粉剂吸入治疗，每日剂量为800μg，重症患者最大剂量可达2000μg。布地奈德雾化溶液经以压缩空气或高流量氧气为动力的射流装置雾化吸入，对患者吸气配合的要求不高，起效较快，适用于哮喘急性发作时的治疗。糖皮质激素吸入疗法已广泛应用于过敏性哮喘或过敏性鼻炎哮喘综合症患者的治疗，其疗效确切，能显著改善哮喘症状，减少其他药物如口服激素的剂量，还能降低肺功能远期损害的危险性。其最重要的特征是在局部发挥强大的作用，而全身的不良反应少见，迄今几乎没有对生命造成威胁的副作用的报道，一些新的制剂尤为如此。随着疗效更强的制剂不断上市，给药浓度不断提高以及给药系统的不断改进，糖皮质激素吸入治疗的推广应用前景必将更为广阔。其他常用的吸入型皮质类固醇包括二丙酸倍氯米松(bedomethasone dipropio- nate,BDP)、9—去氟肤轻松(flunisolide)、氟替卡松(fluticasone propionate,FP)。

(3)拟肾上腺素类药物：β肾上腺素能受体兴奋剂有极强的支气管扩张作用。该类药物主要通过兴奋β受体，激活腺苷酸环化酶，增加CAMP的合成，提高细胞内CAMP的浓度，扩张支气管平滑肌，稳定肥大细胞膜。由于麻黄素、肾上腺素、异丙肾上腺素等对α、β1、β2受体有多种效应，故逐渐被β2受体兴奋剂替代，后者可选择性地舒张支气管平滑肌，大大减少了对心血管的副作用。目前常用的药物有沙丁胺醇、特布他林、邻氯喘息定、双氯醇氨、美喘清等。多采用口服和吸入给药方式，吸入又分气溶胶、雾化溶液和干粉剂等，且有长效和短效制剂。具有用量少、起效快、副作用小等优点。口服剂型有缓释和控释制剂，可延长并较好维持有效血药浓度。在用β2受体兴奋剂时，某些病例可引起心率加快、手抖等，但随着用药时间延长而上述症状逐渐减轻或消失。

(4)抗胆碱能类药物：可用溴化异丙托品(ipratropium bromide)吸入，一次20-80μg，每日3-4次。局部用药，无全身副作用，并具有较持久的解痉效果。

(4)非特异性免疫治疗 当不能确定变应原时，可进行非特异性免疫治疗，改变患者的反应性，使之能耐受变应原的刺激。常用的药物有脾氨肽、胸腺肽、组织胺丙种球蛋白等。

(李明华)