1 引言

抑郁性神经症的诊断在近年逐渐退出医学领域。1987年以来美国疾病诊断标准DSM-Ⅲ-R.中早已取神经症的名称，抑郁性神经症的诊断就自然不存在了。国际疾病诊断标准ICD-10，把神经症的名称也改变为神经症性障碍，而其中却干脆抛弃抑郁性神经症。它在《中国精神疾病分类与诊断标准CCMD-2-R》[1]中尚是神经症的亚型，在《中国精神障碍分类与诊断标准CCMD-3》[2]中就不再保留。临床上，医师们现在常用用抑郁症、抑郁障碍、抑郁发作、心境恶劣等名称来替代抑郁性神经症的诊断。

其实，这是人们对抑郁性神经症缺乏本质的认识所致。抑郁性神经症的诊断与鉴别诊断是可以从根本上弄清楚并且条理化的;不过，这需要新的理论与实践。现以神经症二重辩证施治的理论和实践为基础，结合《中国精神疾病分类与诊断标准CCMD-2-R》的相关内容[1]来阐述抑郁性神经症的鉴别诊断模式。它也属神经症鉴别诊断模式体系之列。[3]

2 鉴别诊断模式

2.1 必备的组合症状方面

2.1.1 必备的组合症状依据。抑郁性神经症的主要症状(临床相)，可分解为两部分，第一部分可称为神经症共性症状或核心症状部分，表现为思虑过度或伴关注过度;第二部分可称为个性部分或亚型特征部分，表现为通常所认为的抑郁性神经症的症状;两者缺一不可[4]。用数学方式表达：抑郁性神经症的必备组合症状=神经症共同核心症状+抑郁性神经症的症状。

抑郁性神经症的症状，按CCMD-2-R的表达即是“以持久的轻度至中度抑郁为主要临床相，伴有以下症状中至少三项：1.兴趣减退，但未丧失; 2.对前途悲观失望，但不绝望;3.自觉疲乏无力或精神不振; 4.自我评价下降，但愿接受鼓励和赞扬; 5.不愿主动与人交往，但被动接触良好，愿接受同情和支持; 6.有想死的念头，但又顾虑重重; 7.自觉病情严重难治，但主动求治，希望能治好。”[1]

2.1.2 凭必备的组合症状依据进行鉴别诊断

对于抑郁性神经症而言，共同核心症状+抑郁性神经症的症状，不可或缺，否则就不能诊断为抑郁性神经症。缺少第一部分症状作为核心基础的患者，就不能称为抑郁性神经症;其抑郁性神经症样症状只可称为某某疾病伴发的抑郁性神经症样综合症，可存在于许多疾病中如：脑震荡后综合征、脑动脉硬化、甲状腺机能减退、更年期综合征、躯体形式障碍、精神活性物质所致精神障碍、抑郁症、精神分裂症等。

至于缺少第二部分症状的患者，既然没有抑郁性神经症样症状，自然就不能诊断为抑郁性神经症。

2.2 病因方面

2.2.1 病因依据。以持久邪念为标志，且持久邪念在抑郁性神经症症状之前已渐形成，而后并存至当前。持久邪念以思虑过度或伴关注过度为核心，交织着思维、情感、注意、记忆、意志和性格六种因素[5]。

2.2.2 凭病因依据进行鉴别诊断

对于病情复杂的患者而言，从表面看似乎已经具备抑郁性神经症第一部分症状和第二部分症状，但如果思虑过度或伴关注过度不能形成病因持久邪念，那么就也不能诊断为抑郁性神经症，而应该下其他诊断。

举例分析。甲状腺机能减退患者，当继发一定的思虑过度或伴关注过度时就会出现类似于抑郁性神经症的组合症状：抑郁性神经症样综合征(以及躯体症状甲状腺激素减低等等)+思虑过度或伴关注过度。这时如果单从症状组合的外观形式是难以看出两种疾病差别的，但从抑郁性神经症的病因上判断则一目了然。在抑郁性神经症中，思虑过度或伴关注过度先形成病因持久邪念，然后才引发抑郁性神经症症状;在甲状腺机能减退中，一定的思虑过度或伴关注过度却是随着抑郁性神经症样综合征(以及躯体症状甲状腺激素减退等)而出现或消亡，不具病因性质。

2.3 内在关系方面

2.3.1内在关系依据

抑郁性神经症的持久邪念(病因)与临床相(证候)之间存在着必然的联系。在诸般关系中，最易觉察者为病因引发的正比消长关系。它表现为，病因的规模决定着病机和证候的规模;病因越复杂广泛，所启动的病机也越激烈，产生的证候也越多，反之则少[6、7]。

2.3.2凭内在关系依据进行鉴别诊断

某些心理疾病发病有一定心因，病情的表现也有或类似于抑郁性神经症，但如果没有“持久邪念(病因)与临床相(证候)之间存在着必然的联系-------病因引发的正比消长关系”，那么就不能诊断为抑郁性神经症。

举例分析。许多心因性精神障碍、一些精神分裂症、癔症、抑郁症等，在疾病最早发生期往往有或者巧遇有精神刺激史，而被视为有一定的“心因”。其中有的还有一定的抑郁性神经症症状。但细心研究就会发现这些患者没有“持久邪念(病因)与临床相(证候)之间存在着必然的联系-------病因引发的正比消长关系”，因此不能诊断为抑郁性神经症。但极少部分急性心因性精神障碍，症状较轻者承认“持久邪念(病因)与临床相(证候)之间存在着必然的联系-------病因引发的正比消长关系”，因此在过了急性反应期后，达到抑郁性神经症条件的[8]，可修改诊断为抑郁性神经症。

2.4病程方面

2.4.1病程依据

CCMD-2-R抑郁性神经症的诊断标准的病程“至少两年，在全部病程中大部分时间心境低落。如有正常间歇期，每次最长不超过两个月。”[1]疾病是由其本质确定，时间长短只是外观。假如采用本文所示的鉴别诊断模式，由于能从本质上判断，故所需病程实际很短， 6个月即可

2.4.2凭病程依据进行鉴别诊断

假如只有病程尚不够标准，可暂时诊断抑郁性神经症反应，到时再修改诊断。不过随着鉴别诊断水平的提高，今后的病程标准会极大的缩短。

2.5 严重程度方面

2.5.1严重程度依据

社会功能受损或无法摆脱的精神痛苦，促使其主动求医。

2.5.2严重程度依据的鉴别诊断。

如不达到严重程度者，则暂不做抑郁性神经症诊断。

2.6 排除症状方面

2.6.1排除症状依据

抑郁性神经症患者除上述第一部分症状和第二部分症状外，不应持久具备如下症状：癔症性分离症状或转换症状，躁狂症状，重型抑郁症状( 如：明显的精神运动性抑制、症状晨重夕轻、.严重的内疚或自罪、不止一次自杀未遂)，精神病性症状，自知力缺损，现实检验能力受损等。其道理是什么?一方面是此类症状已经超出抑郁性神经症等轻性精神障碍的范围，另一方面是若有这类症状，那么下面的“病因依据”和“内在关系依据”必有一种不成立而被鉴别出去。如是一过性的则可参照没有器质性病变基础方面具体分析。

2.6.2凭排除症状依据进行鉴别诊断

患者如持久具备有“排除症状”，那么就表明其病情超出抑郁性神经症等轻度精神障碍范围，另外推究其表现特点规律也会同神经症有质的差异，所以不能诊断为抑郁性神经症，而应该下其他诊断。

2.7 没有器质性病变基础方面

2.7.1没有器质性病变作基础依据

抑郁性神经症没有器质性病变作基础;或者说，抑郁性神经症不是由于器质性病变产生。各种神经症性症状或其组合可见于感染、中毒、内脏、内分泌或代谢和脑器质性疾病，称神经症样综合征 [2];同理，如果是体现为抑郁性神经症样症状的就称为抑郁性神经症样综合征，不能称为抑郁性神经症。

2.7.2 凭没有器质性病变作基础依据进行鉴别诊断

一般而言，在没有器质性病变的情况下，作出抑郁性神经症的诊断相对容易。不过，器质性病变之后发现抑郁性神经症样症状时，如何判断抑郁性神经症样综合征是器质性病变直接引起，或者是器质性病变本身并不引起抑郁性神经症样综合征而是人们由于思虑过度或伴关注过度而引起了抑郁性神经症?临床情况往往是错综复杂的，需要分析才能明白。

抑郁性神经症没有器质性病变作基础，只是说明抑郁性神经症不是由于器质性病变直接导致;但是不等于抑郁性神经症患者不再有器质性病变，也不等于有过器质性病变患者就不再患抑郁性神经症。随着人体的生长、老化和经受某些因素的侵害，各种器质性病变往往与日俱增。在器质性病变的出现或治愈后也不意味着抑郁性神经症必定自动消亡，自此对抑郁性神经症的鉴别诊断更要区别对待细心分析了。有的患者在器质性病变的出现或治愈后，产生了许多新的精神心理问题，而抑郁性神经症原本的症状病因内在关系依据已经无法分辨，此时就不宜(或暂时不宜)再下抑郁性神经症诊断，而可诊断为“某某疾病伴发抑郁性神经症样综合症或某某疾病伴发精神障碍”。相反，有的患者在器质性病变的出现或治愈后，抑郁性神经症原本的症状病因内在关系依据仍然清晰可辨，而器质性病变与抑郁性神经症样症状没有直接关系，此时就宜保留抑郁性神经症的诊断。总的窍门是必须以抑郁性神经症“症状病因和内在系三方面”来判断：俱存则抑郁性神经症尚存，一废则抑郁性神经症已废。

3 讨论

3.1 反思排除标准

按照CCMD-2-R的相关内容，抑郁性神经症排除标准首先要遵循神经症的排除标准“确诊必须排除下述障碍：器质性精神障碍、精神活性物质与非依赖性物质所致精神障碍、精神分裂症、偏执性精神病、各种精神病性障碍和情感性精神障碍等”，其次尚有自身进一步的要求“无下列症状中的任何一项：1.明显的精神运动性抑制; 2.早醒和症状晨重夕轻; 3.严重的内疚或自罪; 4.持续的食欲减退和明显的体重减轻(并非躯体疾病所致);5.不止一次自杀未遂;6.生活不能自理;7.幻觉或妄想;8.自知力缺损。”[1]

这虽然是权威性“排除标准”，但是却只具备部分合理性。现用神经症二重辩证施治的理论分析评述如下。

“排除器质性精神障碍”方面： = 1 * GB3 ①甲状腺机能减退患者，如若存在抑郁性神经症症状，也一般不再并立诊断抑郁性神经症。这是由于在这类患者中不具备上述“必备组合症状、病因、内在关系”，且往往出现“重型抑郁症状，精神病性症状，自知力缺损，现实检验能力受损等”，属于明确的器质性病变为基础的疾病。神经症二重辩证施治对其存在的抑郁性神经症样症状没有作用，而通过治疗甲状腺机能减退却可控制或消除其抑郁性神经症样症状。 = 2 * GB3 ②高血压、冠心病等，如若存在抑郁性神经症样症状，则诊断情况要区别对待。在这类患者中如若具备上述“必备组合症状、病因、内在关系”，则可并立诊断抑郁性神经症，在此情况下使用神经症二重辩证施治对其存在的抑郁性神经症症状具有良好的作用。在这类患者中如若不具备上述“必备组合症状、病因、内在关系”，则只可诊断“高血压、冠心病等”伴发抑郁性神经症样综合征，不可并立诊断抑郁性神经症，在此情况下使用神经症二重辩证施治对其存在的抑郁性神经症样症状则没有的作用。

“精神活性物质与非成瘾物质所致精神障碍”方面：兴奋药物过量、催眠镇静药物、抗焦虑药的戒断反应等，如若存在抑郁性神经症症状，则诊断情况要区别对待。一般而言，戒断反应期已过而抑郁性神经症症状也自动消失，即不再诊断;如戒断反应期已过而抑郁性神经症症状仍然存在，则可能存在抑郁性神经症，但需要进一步分析，这时候上述所提出的“必备组合症状、病因、内在关系”就成为鉴别诊断的准绳。具体分析理由见上。

“精神分裂症、偏执性精神病、各种精神病性障碍和情感性精神障碍等”方面，如若存在抑郁性神经症症状，也一般不再并立诊断抑郁性神经症。具体分析理由见上。

“无下列症状中的任何一项”方面。抑郁性神经症可以有“早醒、持续的食欲减退和明显的体重减轻(并非躯体疾病所致)、.生活不能自理”，但不会有“明显的精神运动性抑制、症状晨重夕轻、严重的内疚或自罪、.不止一次自杀未遂、幻觉或妄想、自知力缺损”。

焦虑症、强迫症、恐惧症、疑病症等，如若并存抑郁性神经症样症状，由于属同等级的疾病故可并立诊断抑郁性神经症。它们是混合性神经症。在此情况下使用神经症二重辩证施治对其并存症状都具有良好的作用。

3.2如何区别抑郁性神经症与重型抑郁症

在过去，抑郁症就是指“重型抑郁症”，而不包括“抑郁性神经症”。但是由于抑郁性神经症与重型抑郁症有许多相似性，而且抗抑郁药的对它们都广泛使用且有效，所以在人们的理解中往往认为二者是同一疾病，故而在临床上就是逐渐习惯把二者笼统诊断为“抑郁症”。如果按照目前使用抗抑郁药物为治疗的主要措施，以临床控制症状为目的，那么就算把抑郁性神经症误诊为抑郁症也没有多大问题。但是如果用二重辨证施治为主要措施，以追求分别根治为目的，那么就要严格有效地鉴别诊断才能进入相应的治疗方案。要点如下。

其一抑郁性神经症具有上面所述鉴别诊断模式的各项要求。而重型抑郁症或即使其表现尚未严重者则不然。它是没有符合上述必备的组合症状、病因依据和内在关系依据的。有的患者由于其他不适，当继发一定的思虑过度或伴关注过度时就会出现类似于抑郁性神经症的组合症状：(重型)抑郁症的症状+思虑过度或伴关注过度。但一定的思虑过度或伴关注过度却是随着(重型)抑郁症的症状而出现或消亡，不具病因性质以及病因引发的正比消长关系。另外，有的患者脑子空空感或思维十分迟钝根本不继发一定的思虑过度或伴关注过度。

其二从表面症状鉴别。抑郁性神经症不会具有“明显的精神运动性抑制、症状晨重夕轻、严重的内疚或自罪、.不止一次自杀未遂”，而重型抑郁症往往可能有之。

3.3 反思存废处理

真正的抑郁性神经症是存在的，不会因为人们的抛弃诊断而消失;它需要的是人们的准确诊断与高效治疗乃至根治。

美国标准DSM- = 3 * ROMAN III-R已经取消神经症的诊断，自然没有抑郁性神经症的诊断，国际标准ICD-10已取消抑郁性神经症的诊断，中国标准CCMD-3也已取消抑郁性神经症的诊断。目前抑郁性神经症在临床上常诊断为抑郁症、抑郁障碍、抑郁发作和恶劣心境，这与抗抑郁抗焦虑药物对其有一定的效果相关。不过，诊断最终要体现出疾病的本质与特点。药物的疗效只能作为诊断的参考，更何况对抑郁性神经症有一定效果的疗法和药物不少，且目前的抗抑郁抗焦虑药物对抑郁性神经症也仅仅是有效而远非根治。不深入探讨抑郁性神经症的本质，却轻易地跟风于药效反应而人为淹没抑郁性神经症诊断，或轻易更换套用病名而人为淹没抑郁性神经症诊断，都是是十分浮躁学风和冒失的行为。

在神经症二重辨证施治体系指导下的抑郁性神经症理性诊断模式[8]和鉴别诊断模式，加入了症状分析、病因认定和内在关系印证等深层次内容，中西医相互参透协同，所以对抑郁性神经症的诊断、鉴别诊断都比较明晰，对治疗方案挑选和治疗预后有极大的帮助[9]。因此，希望今后能多与同道共勉，一起推进抑郁性神经症的学术发展。

4 参考文献

[1]中华医学会精神科学会南京医科大学脑科医院编.中国精神疾病分类与诊断标准CCMD-2-R[S].第1版.南京：东南大学出版社，1995：76-86

[2]中华医学会精神科分会编.中国精神障碍分类与诊断标准CCMD-3[S].第1版.济南：山东科学技术出版社，2001：103-115

[3]陈光敏，林举达，林志雄，等.论神经症鉴别诊断模式[J].临床心身疾病杂志.2009，15(5)：470~472

[4]陈光敏，何荣昌，徐诚，等.神经症的共性[J]. 国际中华神经精神医学杂志，2002,3(3)：239 -240

[5]陈光敏. 神经症的证候和病因病机[J]. 中国中医基础医学杂志,1999, 5 (9)：34~36

[6]陈光敏，陈光风，陈可权，等.神经症的关系[J]. 国际中华神经精神医学杂.2003，4(5)：375-376，363

[7]陈光敏.抑郁性神经症的直线回归相关与病因推测.中国健康心理学杂志，2008，16(7)：796-798

[8]陈光敏，林举达，邹晓波，等.抑郁性神经症的理性诊断模式.国际中华神经精神医学杂志，2003，4(4)：278-279

[9]陈光敏，赵进云， 康 斌，等.抑郁性神经症二重辨证施治在开放式心理病房的应用.中国临床康复，2004，8(15)：2815-2817