下肢静脉性溃疡是血管外科常见的疾病之一，多继发于下肢慢性静脉功能不全及深静脉血栓形成。其在人群的发病率为0.4~1.3%[1].该病经久不愈，极易复发。我院自2004年来，共收治静脉性溃疡患者66例，采用激光治疗技术联合长皮膏治疗，效果显著，现总结经验如下：

1. 资料与方法

1.1 一般资料

选取2004.1-2009.12在解放军401医院普外科就诊的下肢静脉性溃疡患者66例，其中男57例，女9例，年龄28-74岁之间，平均53.2岁;静脉曲张病史5-30年不等，平均9.4年;溃疡病史持续15天-24月，平均2月余;单侧肢体39例，左右之比7：6;双侧肢体27例;合并高血压病者5例，冠心病者12例，无深静脉血栓形成患者。所有患者均行下肢静脉彩超检查，明确深静脉瓣膜功能不全者60例，其中轻度30例，中度24例，重度6例;大隐静脉瓣膜功能不全54例，浅静脉瓣膜功能不全45例，交通静脉功能不全20例。根据国际临床、解剖、病因及病理(CEAP)分期：C5 27例;C6 33例;C5C6并发6例。溃疡发生于内踝处47例，外踝12例，小腿中下内侧、交通静脉穿支处7例;溃疡大小0.5*0.5cm-7*10cm不一。

1.2 治疗方法

1.2.1 仪器与药物：英国DIOMED半导体激光治疗仪，激光光纤口

径600um，发射功率12W，波长810nm，脉冲长度1s，间断时间0.3s，以及18G穿刺套管针、5F单弯导管。紫归长皮膏Ⅱ号(由上海第九人民医院长皮膏科提供)。

1.2.2 手术过程

①连续硬膜外麻醉：于溃疡侧腹股沟韧带下一横指、卵圆窝处，做一长约1.5cm的手术切口，分离找到大隐静脉主干，近端结扎，远端分离备用。同样方法解剖远端足踝处大隐静脉主干，远端结扎，近端备用。②静脉腔内激光闭合术：沿腹股沟处大隐静脉主干入口插入5F单弯导管，直至远端内踝出口，继而沿单弯导管置入激光光纤，待光纤进至远端内踝后，撤除单弯导管，随后打开激光，发射功率定12W，脉冲长度1s，间隔0.3s，同时以0.3-0.5cm/s缓慢退出激光光纤，助手双手加压闭合静脉。③另小腿曲张静脉，直径低于8mm，18G穿刺针穿刺并激光烧灼;大于8mm，分别做多个0.3-0.5cm的小切口行点状抽拨。④溃疡处理：以溃疡为中心，18G套管穿刺溃疡周围皮下组织(肌肉层外-皮下脂肪组织)，随后用激光烧灼皮下硬化血管及硬化脂肪块。⑤溃疡创面处理：洗必泰清洗溃疡创面，清除表面的坏死组织，至见新鲜肉芽组织，随后给予紫归长皮膏Ⅱ号涂于溃疡创面，油砂覆盖。整条肢体于术后给予弹力绷带加压包扎。

1.3 术后护理

休息时平卧，并抬高患肢15゜，鼓励患者床上翻身及踝部背伸活动;术后第一天开始口服肠溶阿司匹林50mg及葛泰0.9g，2/日;同时鼓励下床轻微活动，预防深静脉血栓的形成及急性肺栓的发生。术后第二天始，间隔48小时给予溃疡创面换药处理，每次均行洗必泰清创、紫归长皮膏Ⅱ号涂抹创面，油纱覆盖并继续加压包扎。

2 结果

经治的66例下肢静脉性溃疡患者，5例出现皮下淤血，48例术后不同程度的下肢水肿及皮下索条状硬结，8例下肢小腿内侧、足背区域皮肤感觉麻木、触觉减退;未见深静脉血栓形成及肺栓塞病例。所有溃疡均在10-42天内痊愈，其皮疹、色素沉着、皮下硬结等症状在术后半年内基本消褪。术后随访1年，2例因深静脉瓣膜重度不全复发;1例外伤后复发，后经清创植皮后痊愈。

3 讨论

下肢溃疡多分为动脉性、静脉性、外伤性三类，而三类溃疡中又以静脉性溃疡最为多见，约占70%。它是下肢慢性静脉瓣膜功能不全最为常见的并发症[2,3]。其发病机制目前多考虑系血液回流障碍、血液倒流不畅及交通静脉瓣膜功能不全所致。三种因素都可直接导致下肢静脉压升高、血液瘀滞，引起局部组织代谢产物储留，氧气及营养物质难以进行正常交换，随后引起皮下组织炎性反应-脂肪硬化;炎症进一步阻碍组织对氧气及营养的摄取，皮肤色素细胞代谢障碍，出现皮皮肤色素沉着，进一步引起皮肤破溃-溃疡形成。而上述回流及倒流障碍多由于交通静脉、浅静脉瓣膜功能不全所致，可直接影响溃疡的发生及预后。

微创是21世纪外科领域的主旋律之一，手术微小化的目的在于减少患者的病痛，降低住院时间、手术风险及病死率，追求外观美容及时效。激光腔内闭合术是近几年兴起的微创技术之一，它采用间断激光脉冲发射，用光纤顶端形成的高温气泡，烧灼血管内皮细胞，引起血管内膜的广泛热损伤和内皮细胞变性-胶原的暴露，同时给予外在的加压包扎处理，促使相邻血管内皮细胞胶原融合，引起血管的最终闭塞。该种手术方式，具有简洁、方便，手术时间短、术中出血少及术后恢复快等优点[4,5]，因而目前已广泛应用于临床，它也是目前笔者认可的治疗静脉溃疡最为有效的治疗方法。

本院收治的66例静脉性溃疡患者，经过激光联合长皮膏治疗后，均痊愈出院。术后随访1例因深静脉瓣膜功能重度不全致溃疡复发;另1例系外伤所致溃疡复发。笔者认为，激光烧灼术，不仅灼伤静脉血管致血管闭塞，同时其在溃疡局部广泛烧灼的方法破坏了浅静脉与深静脉之间的交通静脉，可以纠正深静脉经交通静脉返流造成的溃疡复发，同时避免了因手术创伤致使切口迁延不愈--形成新的溃疡。利用长皮膏24-48小时内去腐生肌的作用，清除溃疡表面坏死组织，缩短溃疡创面肉芽组织生长时间，促进细小血管的再生，加快溃疡创面的愈合。术后加压包扎小腿溃疡部，不仅促使交通静脉的闭塞，同时还可促进下肢静脉的回流，进一步促进溃疡的痊愈。

激光治疗破坏了溃疡周围硬化脂肪内的迂曲血管，但同时进一步降低溃疡周围的血供及营养，造成溃疡面肉芽组织生长缓慢;66例患者，通过术后给予肠溶阿司匹林、血栓通等药物行抗凝、疏通血管治疗，辅助长皮膏去腐生肌的药效，促进溃疡面新生血管的形成，从而达到双重促进溃疡的愈合。

多年的临床实践及随访，笔者认为长皮膏联合激光治疗技术，能降低下肢静脉回流及倒流血液，切断交通静脉逆向血流，改善溃疡局部血供及缺氧状态，促进溃疡的快速愈合，能够极大的降低溃疡术后复发率，是目前疗效较为确切的静脉性溃疡治疗方法。