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激光联合长皮膏治疗大隐静脉曲张性溃疡疗效分析

标签:静脉曲张 论文精选 | 作者:朱延朋 | 发表时间:2013-09-17 22:21:44

 

               激光联合长皮膏治疗大隐静脉曲张性溃疡疗效分析

                                          朱延朋[1]  

[摘要] 目的:探讨激光联合长皮膏治疗大隐静脉曲张性溃疡的疗效。方法:选取41例大隐静脉曲张性溃疡患者,给予激光烧灼、长皮膏去腐生肌的治疗,观察溃疡愈合特点。结果:41例大隐静脉曲张性溃疡,术后2例出现皮下血肿,8例出现热力水泡,3例出现不同程度的烧灼性疼痛,13例小腿内侧、足背区域皮肤感觉麻木、触觉减退,1例并发皮下感染。所有溃疡均在10-42天内痊愈;血肿、水泡、感染等于术后15天内痊愈;术后随访10个月,皮肤麻木等症状仅轻度减轻,无1例溃疡复发。结论:激光联合长皮膏治疗大隐静脉曲张性溃疡,疗效确切,复发率低。

[关键词]大隐静脉曲张;静脉性溃疡;长皮膏号;激光治疗

下肢溃疡一般分为动脉性、静脉性及外伤性,其中静脉性溃疡是血管外科常见的疾病,多继发于静脉瓣膜功能不全;国内发病率为0.4~1.3%[1].其中包括大隐静脉瓣膜功能不全所致的溃疡。该类溃疡复发率高,治疗不彻底。选取我院自2007.8月来,收治的大隐静脉曲张性溃疡患者41例,采用激光联合长皮膏治疗,取得显著疗效,现报告如下:

1.      资料与方法

1.1       一般资料

  选取2008.11-2013.5在解放军401医院普外科就诊的大隐静脉曲张患者689例,排除深静脉瓣膜功能不全(中-重度)及下肢深静脉血栓形成,从中筛选出静脉性溃疡患者41例;男29例,女12例,年龄41-69(平均58.2)岁;静脉曲张病史3-35年,平均11.5年;溃疡病史持续15-3年,平均2月余;单侧肢体39例,左右之比76;双侧肢体2例;合并高血压病者6例,冠心病者10例。根据临床、解剖、病因及病理(CEAP)分期:C5 29例;C6 12例;C5C6并发4例。溃疡发生于内踝19例,外踝2例,小腿中下内侧、交通静脉穿支处20例;溃疡大小0.5*0.5cm-7*10cm不一。

1.2       治疗方法

1.2.1        仪器与药物:英国DIOMED半导体激光治疗仪,激光光纤(口径600um),18G穿刺套管针,静脉曲张剥脱器(法国,cable length2.6m,olive diameter9mm),可吸收胶原蛋白缝合线2-00.5%聚维酮碘消毒液,医用凡士林纱布,长皮膏号(从上海九院购得)。

1.2.2        手术过程

术前标记大隐静脉曲张血管及细小迂曲扩张血管,同时标记溃疡范围,区分管腔直径大小,标记4mm连续硬膜外或蛛网膜下腔麻醉:于腹股沟韧带下、卵圆窝处,做一长约1.5cm的手术切口,找到大隐静脉主干,近端结扎,远端分离备用。同样方法解剖远端足踝处大隐静脉主干,远端结扎;自近端插入静脉曲张剥脱器至卵圆窝处,备用。将管径大于4mm的静脉团,于小腿做多个长约0.5-1cm的点状切口直接抽剥,术后直接缝合皮肤。管径小于4mm的静脉团及扩张血管,18G穿刺针穿刺并激光烧灼闭合(功率13W,脉冲1s,间隔0.3s,回退速度0.4cm/s)。溃疡处理:按照术前标记,以溃疡为中心,18G套管针穿刺溃疡基底组织(肌肉层外-皮下脂肪组织),随后激光烧灼(同)溃疡基底及周围皮下的主干血供、交通静脉及硬化脂肪斑块中的迂曲血管)。 溃疡及结痂溃疡的处理:0.5%碘伏溶液清洗溃疡及周围皮肤,锐性清除表面的结痂及坏死组织,至见新鲜肉芽组织,随后凡士林纱布覆盖溃疡创面。使用中备用的剥脱器,将大隐静脉主干剥除。术后给予弹力绷带加压包扎(从远端足趾至近端股根部)。

1.3       术后护理

a 体位:休息时平卧,并抬高患肢15゜;b 抗凝:术后8小时始皮下注射低分子量肝素钙(0.4ml2/日),术后第一天始口服拜阿司匹灵(100mg1/日),三日后停肝素,继续口服拜阿司匹灵至1月;c 消肿:术后第一天始口服地奥斯明片(0.9g2/日);d 抗炎:青霉素或二代头孢类抗生素应用至少3天,并根据病情需要调整,控制和预防溃疡感染扩大;e 预防静脉血栓:术后早期翻身及足踝背伸锻炼,术后6小时即可下床轻微活动,并逐渐加大活动量;f 术后第二天始,每间隔48小时给予溃疡创面换药处理,方法:0.5%聚维酮碘溶液消毒、干燥无菌纱布蘸干溃疡创面,随后将涂抹长皮膏号的凡士林纱布覆盖溃疡创面,继续弹力绷带加压包扎。g 所有患者均于术后5-10天出院,出院后的换药方法同上。h 所有患者溃疡愈合后,继续行弹力绷带或弹力袜)支持[2,3]半年至一年。

2 结果

   41例大隐静脉曲张性溃疡,术后2例出现皮下血肿,8例出现热力水泡,3例出现不同程度的烧灼性疼痛,13例小腿内侧、足背区域皮肤感觉麻木、触觉减退,1例并发皮下感染。所有溃疡均在10-42天内痊愈;血肿、水泡、感染等于术后15天内痊愈;术后随访10个月,皮肤麻木等症状仅轻度减轻,无1例溃疡复发。

3 讨论

大隐静脉曲张较为常见,临床表现多种多样,常见下肢酸胀不适、皮疹、色素沉着、皮肤瘙痒、下肢沉重等症状,少见抽筋、血栓性静脉炎、溃疡等表现。而静脉曲张性溃疡,约占下肢静脉溃疡的30%,它是静脉瓣膜功能不全导致的最为严重的并发症[4,5]。其发病机制目前多考虑系大隐静脉血液回流障碍、血液倒流及交通静脉瓣膜功能不全所致。三种因素都可直接导致大隐静脉压升高、血液瘀滞,引起局部组织代谢产物储留,氧气及营养物质难以进行正常交换,随后引起皮下组织炎性反应;炎症进一步阻碍组织对氧气及营养物质的摄取,更进一步引起组织细胞代谢障碍,引起皮肤破溃-溃疡形成。41例溃疡手术患者,越接近溃疡中心,其皮下组织硬化并形成斑块的程度越高,同时于溃疡基地及周缘皮下脂肪硬化斑块内发现迂曲细小血管,局部淤血。上述发现进一步说明溃疡的演变过程。

   单纯的传统抽剥术,因其创伤大、出血多及术后并发症多等特点,而逐渐退出临床实用阶段,代之以改良传统抽剥、点状抽剥、射频烧灼、激光烧灼闭合及多种方法联合的微创治疗。从近几年的静脉曲张手术文献及术后随访看[6,7],保留大隐静脉主干的各种微创治疗,因其难以消除静脉血液倒流及交通静脉瓣膜功能不全的影响,故其术后静脉曲张及溃疡的复发率极高。41例大隐静脉曲张性溃疡,大隐静脉主干通过35例溃疡的基底中心,另6例溃疡血供系主干侧枝通过或主干与深静脉交通支所在。将大隐静脉主干抽剥,不仅断绝溃疡的主要血供,同时将交通静脉支离断,彻底解除大隐静脉血液倒流,同时治愈因淤血导致的静脉性溃疡。本组所有患者均给予溃疡及细小血管处理完毕后,再行静脉主干抽剥,以防主干剥除后细小血管闭锁,引起点状抽剥及穿刺烧灼不佳。

     随着手术操作技术的成熟及对静脉溃疡发病原理、新生血管形成并重塑的进一步认识,纠正以往溃疡难愈的不全面性认识,临床逐渐将新兴的激光烧灼闭合术应用于静脉性溃疡的联合治疗中,并逐渐取得丰硕成果[89,10]。激光腔内闭合术,采用激光脉冲发射形成的瞬间高温,烧灼血管内皮细胞,引起内皮细胞变性,内膜胶原暴露,相邻血管内皮细胞胶原融合,引起血管间断或全程闭塞。因激光光纤口径600um,局部形成的圆形高温区为5-6mm,故选择血管的管径不能大于此范围,否则烧灼的血管难以闭合,术后容易复发。41例患者,针对溃疡采取多角度、宽幅度、密集穿刺进针并烧灼溃疡基底的脂肪斑块及淤血血管,解除溃疡形成的始发因素。该种手术具有简洁、方便、手术时间短、术中出血少及术后恢复快、感染率低(本组仅1例)等优点[2,9,11],是目前国内治疗静脉溃疡最为有效的方法。

激光高温不仅灼伤溃疡基底部的淤血血管,而且破坏了深浅静脉交通支,可以彻底消除因淤血、反流引起的静脉性溃疡复发,同时避免了手术造成的切口迁延不愈,避免或降低术后切口感染的发生。但激光高温同样可以引起皮肤、神经及肌肉的灼伤。本组41例患者,2例因交通静脉粗大而出现皮下血肿,8例出现明显的皮肤灼伤水泡,3例灼伤肌肉出现顽固性疼痛,13例损伤隐神经出现感觉麻木和触觉减退。该类并发症在激光治疗中较为常见,多数系操作技术欠缺所致。经过对症处理后,半年内多数恢复正常,但隐神经的损伤难以彻底逆转。

激光烧灼闭合了溃疡基底部迂曲扩张的淤血血供,消除了溃疡复发的各因素,但同时也破坏了局部组织增生的血供,引起氧份及营养物质缺乏,导致溃疡基底肉芽增生及皮肤组织细胞代谢缓慢;采用长皮膏号的去腐生肌作用,不仅能够顺利清除溃疡表面的坏死组织,缩短溃疡创面肉芽组织生长时间,促进细小血管的再生,加快溃疡创面的愈合;而且能够软化硬化斑块,促进组织的重塑,加快组织细胞代谢[2];加之术后抗凝、扩张血管药物的应用,使得其疗效更为显著。长皮膏的持续作用时间为48小时,故本组均为隔日换药,使其连续发挥上述作用;同时清除陈旧的坏死组织,保护或清除增生过快的新生肉芽。

激光烧灼并长皮膏的联合应用,能够取长补短,加快静脉性溃疡的愈合。本组41例大隐静脉曲张性溃疡患者,经过激光烧灼序贯长皮膏治疗后,均痊愈出院。多数活动性溃疡于术后5天可见新鲜肉芽增生,增生速度较快;陈旧性溃疡术后3天可见表皮开始脱落,痂下肉芽增生缓慢;所有溃疡均于10-42天内痊愈,痊愈后遗留不同程度的色素沉着。术后随访10月,无1例溃疡复发。

   多年的临床实践及术后随访,笔者认为激光烧灼联合长皮膏技术,能够消除溃疡的形成因素,改善溃疡局部血供,加快溃疡的愈合速度,极大的降低术后复发率,是大隐静脉曲张性溃疡的确切治疗方法。

[1]作者:朱延朋(1980-),男,硕士研究生,解放军401医院主治医师,主要从事外周血管疾病的诊疗及研究进展。E-mailzhuyanpeng1122@126.com; Tel:.15963208303.


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朱延朋

主治医师 研究员

中国人民解放军第401医院

普通外科

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