激光联合长皮膏治疗大隐静脉曲张性溃疡疗效分析

                                          朱延朋[1]  

[摘要] 目的：探讨激光联合长皮膏治疗大隐静脉曲张性溃疡的疗效。方法：选取41例大隐静脉曲张性溃疡患者，给予激光烧灼、长皮膏去腐生肌的治疗，观察溃疡愈合特点。结果：41例大隐静脉曲张性溃疡，术后2例出现皮下血肿，8例出现热力水泡，3例出现不同程度的烧灼性疼痛，13例小腿内侧、足背区域皮肤感觉麻木、触觉减退，1例并发皮下感染。所有溃疡均在10-42天内痊愈；血肿、水泡、感染等于术后15天内痊愈；术后随访10个月，皮肤麻木等症状仅轻度减轻，无1例溃疡复发。结论：激光联合长皮膏治疗大隐静脉曲张性溃疡，疗效确切，复发率低。

[关键词]大隐静脉曲张；静脉性溃疡；长皮膏Ⅱ号；激光治疗

下肢溃疡一般分为动脉性、静脉性及外伤性，其中静脉性溃疡是血管外科常见的疾病，多继发于静脉瓣膜功能不全；国内发病率为0.4~1.3%[1].其中包括大隐静脉瓣膜功能不全所致的溃疡。该类溃疡复发率高，治疗不彻底。选取我院自2007.8月来，收治的大隐静脉曲张性溃疡患者41例，采用激光联合长皮膏治疗，取得显著疗效，现报告如下：

1.      资料与方法

1.1       一般资料

  选取2008.11-2013.5在解放军401医院普外科就诊的大隐静脉曲张患者689例，排除深静脉瓣膜功能不全（中-重度）及下肢深静脉血栓形成，从中筛选出静脉性溃疡患者41例；男29例，女12例，年龄41-69（平均58.2）岁；静脉曲张病史3-35年，平均11.5年；溃疡病史持续15天-3年，平均2月余；单侧肢体39例，左右之比7：6；双侧肢体2例；合并高血压病者6例，冠心病者10例。根据临床、解剖、病因及病理（CEAP）分期：C5 29例；C6 12例；C5C6并发4例。溃疡发生于内踝19例，外踝2例，小腿中下内侧、交通静脉穿支处20例；溃疡大小0.5*0.5cm-7*10cm不一。

1.2       治疗方法

1.2.1        仪器与药物：英国DIOMED半导体激光治疗仪，激光光纤（口径600um），18G穿刺套管针，静脉曲张剥脱器（法国，cable length2.6m,olive diameter9mm），可吸收胶原蛋白缝合线2-0，0.5%聚维酮碘消毒液，医用凡士林纱布，长皮膏Ⅱ号（从上海九院购得）。

1.2.2        手术过程

①术前标记大隐静脉曲张血管及细小迂曲扩张血管，同时标记溃疡范围，区分管腔直径大小，标记4mm。②连续硬膜外或蛛网膜下腔麻醉：于腹股沟韧带下、卵圆窝处，做一长约1.5cm的手术切口，找到大隐静脉主干，近端结扎，远端分离备用。同样方法解剖远端足踝处大隐静脉主干，远端结扎；自近端插入静脉曲张剥脱器至卵圆窝处，备用。③将管径大于4mm的静脉团，于小腿做多个长约0.5-1cm的点状切口直接抽剥，术后直接缝合皮肤。④管径小于4mm的静脉团及扩张血管，18G穿刺针穿刺并激光烧灼闭合（功率13W，脉冲1s，间隔0.3s，回退速度0.4cm/s）。⑤溃疡处理：按照术前标记，以溃疡为中心，18G套管针穿刺溃疡基底组织（肌肉层外-皮下脂肪组织），随后激光烧灼（同④）溃疡基底及周围皮下的主干血供、交通静脉及硬化脂肪斑块中的迂曲血管）。⑥ 溃疡及结痂溃疡的处理：0.5%碘伏溶液清洗溃疡及周围皮肤，锐性清除表面的结痂及坏死组织，至见新鲜肉芽组织，随后凡士林纱布覆盖溃疡创面。⑦使用②中备用的剥脱器，将大隐静脉主干剥除。⑧术后给予弹力绷带加压包扎（从远端足趾至近端股根部）。

1.3       术后护理

a 体位：休息时平卧，并抬高患肢15゜；b 抗凝：术后8小时始皮下注射低分子量肝素钙（0.4ml，2/日），术后第一天始口服拜阿司匹灵（100mg，1/日），三日后停肝素，继续口服拜阿司匹灵至1月；c 消肿：术后第一天始口服地奥斯明片（0.9g，2/日）；d 抗炎：青霉素或二代头孢类抗生素应用至少3天，并根据病情需要调整，控制和预防溃疡感染扩大；e 预防静脉血栓：术后早期翻身及足踝背伸锻炼，术后6小时即可下床轻微活动，并逐渐加大活动量；f 术后第二天始，每间隔48小时给予溃疡创面换药处理，方法：0.5%聚维酮碘溶液消毒、干燥无菌纱布蘸干溃疡创面，随后将涂抹长皮膏Ⅱ号的凡士林纱布覆盖溃疡创面，继续弹力绷带加压包扎。g 所有患者均于术后5-10天出院，出院后的换药方法同上。h 所有患者溃疡愈合后，继续行弹力绷带或弹力袜）支持[2,3]半年至一年。

2 结果

   41例大隐静脉曲张性溃疡，术后2例出现皮下血肿，8例出现热力水泡，3例出现不同程度的烧灼性疼痛，13例小腿内侧、足背区域皮肤感觉麻木、触觉减退，1例并发皮下感染。所有溃疡均在10-42天内痊愈；血肿、水泡、感染等于术后15天内痊愈；术后随访10个月，皮肤麻木等症状仅轻度减轻，无1例溃疡复发。

3 讨论

大隐静脉曲张较为常见，临床表现多种多样，常见下肢酸胀不适、皮疹、色素沉着、皮肤瘙痒、下肢沉重等症状，少见抽筋、血栓性静脉炎、溃疡等表现。而静脉曲张性溃疡，约占下肢静脉溃疡的30%，它是静脉瓣膜功能不全导致的最为严重的并发症[4,5]。其发病机制目前多考虑系大隐静脉血液回流障碍、血液倒流及交通静脉瓣膜功能不全所致。三种因素都可直接导致大隐静脉压升高、血液瘀滞，引起局部组织代谢产物储留，氧气及营养物质难以进行正常交换，随后引起皮下组织炎性反应；炎症进一步阻碍组织对氧气及营养物质的摄取，更进一步引起组织细胞代谢障碍，引起皮肤破溃-溃疡形成。41例溃疡手术患者，越接近溃疡中心，其皮下组织硬化并形成斑块的程度越高，同时于溃疡基地及周缘皮下脂肪硬化斑块内发现迂曲细小血管，局部淤血。上述发现进一步说明溃疡的演变过程。

   单纯的传统抽剥术，因其创伤大、出血多及术后并发症多等特点，而逐渐退出临床实用阶段，代之以改良传统抽剥、点状抽剥、射频烧灼、激光烧灼闭合及多种方法联合的微创治疗。从近几年的静脉曲张手术文献及术后随访看[6,7]，保留大隐静脉主干的各种微创治疗，因其难以消除静脉血液倒流及交通静脉瓣膜功能不全的影响，故其术后静脉曲张及溃疡的复发率极高。41例大隐静脉曲张性溃疡，大隐静脉主干通过35例溃疡的基底中心，另6例溃疡血供系主干侧枝通过或主干与深静脉交通支所在。将大隐静脉主干抽剥，不仅断绝溃疡的主要血供，同时将交通静脉支离断，彻底解除大隐静脉血液倒流，同时治愈因淤血导致的静脉性溃疡。本组所有患者均给予溃疡及细小血管处理完毕后，再行静脉主干抽剥，以防主干剥除后细小血管闭锁，引起点状抽剥及穿刺烧灼不佳。

     随着手术操作技术的成熟及对静脉溃疡发病原理、新生血管形成并重塑的进一步认识，纠正以往溃疡难愈的不全面性认识，临床逐渐将新兴的激光烧灼闭合术应用于静脉性溃疡的联合治疗中，并逐渐取得丰硕成果[8，9,10]。激光腔内闭合术，采用激光脉冲发射形成的瞬间高温，烧灼血管内皮细胞，引起内皮细胞变性，内膜胶原暴露，相邻血管内皮细胞胶原融合，引起血管间断或全程闭塞。因激光光纤口径600um，局部形成的圆形高温区为5-6mm，故选择血管的管径不能大于此范围，否则烧灼的血管难以闭合，术后容易复发。41例患者，针对溃疡采取多角度、宽幅度、密集穿刺进针并烧灼溃疡基底的脂肪斑块及淤血血管，解除溃疡形成的始发因素。该种手术具有简洁、方便、手术时间短、术中出血少及术后恢复快、感染率低（本组仅1例）等优点[2,9,11]，是目前国内治疗静脉溃疡最为有效的方法。

激光高温不仅灼伤溃疡基底部的淤血血管，而且破坏了深浅静脉交通支，可以彻底消除因淤血、反流引起的静脉性溃疡复发，同时避免了手术造成的切口迁延不愈，避免或降低术后切口感染的发生。但激光高温同样可以引起皮肤、神经及肌肉的灼伤。本组41例患者，2例因交通静脉粗大而出现皮下血肿，8例出现明显的皮肤灼伤水泡，3例灼伤肌肉出现顽固性疼痛，13例损伤隐神经出现感觉麻木和触觉减退。该类并发症在激光治疗中较为常见，多数系操作技术欠缺所致。经过对症处理后，半年内多数恢复正常，但隐神经的损伤难以彻底逆转。

激光烧灼闭合了溃疡基底部迂曲扩张的淤血血供，消除了溃疡复发的各因素，但同时也破坏了局部组织增生的血供，引起氧份及营养物质缺乏，导致溃疡基底肉芽增生及皮肤组织细胞代谢缓慢；采用长皮膏Ⅱ号的去腐生肌作用，不仅能够顺利清除溃疡表面的坏死组织，缩短溃疡创面肉芽组织生长时间，促进细小血管的再生，加快溃疡创面的愈合；而且能够软化硬化斑块，促进组织的重塑，加快组织细胞代谢[2]；加之术后抗凝、扩张血管药物的应用，使得其疗效更为显著。长皮膏的持续作用时间为48小时，故本组均为隔日换药，使其连续发挥上述作用；同时清除陈旧的坏死组织，保护或清除增生过快的新生肉芽。

激光烧灼并长皮膏的联合应用，能够取长补短，加快静脉性溃疡的愈合。本组41例大隐静脉曲张性溃疡患者，经过激光烧灼序贯长皮膏治疗后，均痊愈出院。多数活动性溃疡于术后5天可见新鲜肉芽增生，增生速度较快；陈旧性溃疡术后3天可见表皮开始脱落，痂下肉芽增生缓慢；所有溃疡均于10-42天内痊愈，痊愈后遗留不同程度的色素沉着。术后随访10月，无1例溃疡复发。

   多年的临床实践及术后随访，笔者认为激光烧灼联合长皮膏技术，能够消除溃疡的形成因素，改善溃疡局部血供，加快溃疡的愈合速度，极大的降低术后复发率，是大隐静脉曲张性溃疡的确切治疗方法。

[1]作者：朱延朋（1980-），男，硕士研究生，解放军401医院主治医师，主要从事外周血管疾病的诊疗及研究进展。E-mail：zhuyanpeng1122@126.com; Tel:.15963208303.