克罗恩病(Crohn’s disease, CD)是一种肠道慢性炎性肉芽肿性疾病，该病具有终生复发倾向及不可治愈性，其发病率在我国呈逐年上升趋势，然而治疗现状并不满意。临床上通常将CD治疗药物按照疗效、副作用及价格等因素划为四大类，依照价格从低到高、副作用从小到大、疗效由弱到强等因素排序，即：5-氨基水杨酸类——糖皮质激素——硫唑嘌呤等免疫抑制剂——生物制剂，沿此顺序选择用药，即升阶梯治疗方案(step-up therapy)。然而有相当一部分重症CD患者对上述经典治疗药物反应差，如果按此方案选择药物，这部分患者可能接受了长时间的无效治疗，最终不得不因出现并发症而接受外科治疗。

近年来，随着TNF-α单抗等生物制剂对CD治疗效果不断得到认可，一种新的治疗理念——降阶梯方案(Top-Down therapy)备受关注，该理念提倡早期应用疗效确切的药物(生物制剂)控制病情以争取粘膜愈合，但是由于生物制剂价格昂贵，在选择适用人群的问题上，目前学术界还存在巨大争议。我们在临床使用英夫利昔单抗(IFX)治疗CD时发现，并不是所有的患者都获得了满意的疗效，有一部分患者对IFX治疗反应较差。面对高昂的药品费用，不加选择地盲目使用IFX是不可取的，如何筛选出预期治疗效果较好的患者是一个十分重要的医疗、甚至社会问题。为此，我们回顾性分析2008年1月至2012年1月在南京军区南京总医院普通外科接受过IFX治疗的CD患者临床资料，总结我们的经验体会，以期为临床应用IFX提供参考。

资料与方法

一、研究对象

回顾性分析2008年1月至2012年1月因CD在我科接受IFX治疗的患者临床资料;根据WHO推荐的CD诊断标准，所有患者经临床、影像学及内镜检查明确诊断为CD;疾病分型采用蒙特利尔分型;所有患者均处于疾病活动期(CDAI≥150);均在病程中接受过至少3次IFX治疗;都以硫唑嘌呤作为维持治疗，合并营养不良者添加肠内营养(supplemental enteral nutrition);嘱每位患者严格戒烟及避免吸食二手烟。

二、治疗方法

按推荐剂量在第0、2、6周给予IFX 5 mg/kg静脉滴注作诱导缓解治疗，随后每隔8周给予相同剂量作长期维持治疗。治疗前行胸部X线摄片及结核感染T细胞斑点试验(T-SPOT)检查排除结核病，如有可疑则用结核菌素实验(PPD)核实，二项检查均为阳性定义为结核感染。治疗过程中每月行血常规、血生化、红细胞沉降率(ESR)、C反应蛋白(CRP)检测，在IFX应用第3个月及1年时重复胸部X线摄片和T-SPOT检查以排除继发结核。

三、疗效观察及评价指标

病程时间界定为诊断成立至开始使用IFX治疗的时间，≤1年为短病程，>1年为长病程。临床活动度判定使用克罗恩病疾病活动指数(CDAI)，CDAI1年)患者(7/18,38.89% vs 16/20,80.00%, p=0.019)，提示短病程是预测IFX治疗有效性的一个预测指标。

本研究还证实，治疗前反映炎症水平的指标如CRP和ESR较高的患者拥有较高的诱导缓解率，是预测IFX有效性的指标。不难理解，这些指标是活动性肠道炎症的佐证，这一发现与国外研究相符合。病变局限于结肠的患者对IFX治疗反应较差，提示不同病变部位对药物治疗的反应有所差别，其机制尚待进一步研究。狭窄型CD患者的诱导缓解率较低，印证了IFX无法逆转纤维化狭窄的论断。至于IFX的维持缓解有效性及停药后的远期复发情况，由于病例数有限，难以得出可靠的分析结果。需要更多的IBD中心联合研究。

综上，IFX是治疗活动期CD的一把利剑，其诱导缓解率是常规药物无法比拟的，但需要掌握好适应证，更要综合患者的临床特征及CRP、ESR等指标，准确把握使用时机。