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炎性肠病的营养治疗指南与肠内营养治疗应用

标签:气胸 论文精选 | 作者:朱维铭 | 发表时间:2015-01-27 22:47:41

炎症性肠病主要指溃疡性结肠炎(UC)和Crohn病(CD),原因不明,病程反复,对患者的吸收消化功能造成极大的影响,约25-80%患者有不同程度的蛋白质热能营养不良,CD营养不良的发病率约为50%-80%,根据我科收治的复杂CD统计结果,营养不良的发病率为86.7%。约1/3的青少年CD患者生长发育迟缓。营养不良不但造成患者生活质量下降,还严重影响药物的疗效,EN不但具有诱导活动期CD病情缓解的作用,而且具有维持缓解的效果,同时提高患者的营养状态。国内IBD尤其是CD的发病率明显提高,认真了解和掌握IBD的营养治疗方法具有十分重要的临床意义。

现状与进展:CD可能与基因、免疫和环境因素的综合作用有关,吸烟是目前已明确的高危因素之一。西方高脂高糖低纤维的饮食习惯也被看作CD高危因素之一,大量摄入蔬菜、水果、鱼类和膳食纤维可一定程度的预防CD,近期有理论认为饮食应列入IBD的病因中,然而并没有被证实的饮食方法可以降低IBD的发病率。我们尚无确凿的数据来证明饮食就是CD或UC的原因之一,但在过去几十年,大量的研究发现发达国家IBD发病率与新的饮食习惯成比例的增长,突现了西方饮食习惯是IBD潜在的诱因。

IBD营养不良的原因主要包括五大类:1.饮食摄入减少;2.吸收不良;3.营养丢失增加;4.能量-蛋白质代谢改变;5.药物作用。

由于腹痛、腹胀、恶心呕吐、肠梗阻等胃肠道症状影响进食,患者往往自行限制饮食的摄入,而且精炼糖、食物抗原及超微颗粒等因素被认为是IBD发病的可能机制,因此许多食品被认为不宜食用,尤其是高蛋白食品,如水产品类、奶制品等,患者经常不敢进食,使得摄食范围明显缩小。许多药物也会影响患者的食欲,尤其是5-氨基水杨酸类,会造成食欲下降,恶心呕吐等胃肠道不适症状,极大地影响患者摄食。

当小肠广泛受病变累及时,导致粘膜上皮受损、脱落,正常粘膜面积减少,吸收功能受到削弱;肠道炎症和腹泻使食物在肠道内停留时间短,吸收不充分;多次的肠切除特别是回肠切除,导致吸收面积显著减少,吸收功能明显下降;以及有些药物导致的吸收不良。

由于肠道炎症、溃疡、瘘和穿孔的形成,大量消化液,包括水、电解质、微量元素、消化酶、激素,以及各种免疫球蛋白、炎性细胞和血浆蛋白等物质随着腹泻、呕吐、漏出的消化液一起丢失,更加加重营养状况的恶化。

活动期IBD病人受到炎症、感染、外科治疗等影响,多处于高分解代谢状态,大量的能量和蛋白质贮备用于发热、应对感染、合成急性相蛋白和组织修复等方面,营养消耗量明显增加。病程越长,病情越重,机体营养贮备耗竭就越快。此外,糖皮质激素能够促进蛋白质分解,导致糖和脂肪代谢异常及骨质疏松等一系列代谢并发症。

药物也会带来一系列负面影响,糖皮质激素会抑制肠道钙吸收,增加肾脏镁排泄,甲氨蝶呤可抑制叶酸代谢,柳氮磺胺吡啶影响肠道吸收叶酸,考来烯胺影响脂溶性维生素吸收。

营养不良与IBD的治疗效果明显相关。非手术患者的营养不良会妨碍溃疡愈合、增加感染并发症的发病率和死亡率、降低生活质量。需要手术的患者存在低蛋白血症,容易发生切口愈合不良和切口疝,甚至肠吻合口破裂,形成肠瘘。同时机体免疫功能也随之降低,增加腹腔感染、肺部和切口感染等并发症的发病率,延长住院时间,增加死亡率。由于CD患者多有营养不良,且多有长期使用糖皮质激素和免疫抑制剂的病史,因而外科手术并发症的发病率和死亡率明显提高,这也是许多外科医生不愿治疗IBD患者的重要原因。

由于认识到营养不良对IBD治疗效果的影响,人们开始重视IBD的营养支持。上世纪70-80年代,考虑到肠道食物抗原可能与CD的发病机制有关,所以通过禁食、肠道休息、全肠外营养(TPN)使肠道避免接触食物抗原,从而缓解肠道炎症。研究结果令人兴奋:部分药物治疗无效的CD患者经过营养支持病情缓解,接着人们开始通过随机对照法研究不同营养支持方式对CD疗效的影响:Greenberg把患者分为三组:TPN组、全肠内营养(TEN)组和PN+口服饮食组, 1年后疾病缓解率分别是42%、55%和56%,这一结果说明营养支持方式并不影响CD的一年缓解率,EN和PN均有效,甚至在营养支持的基础上进普通饮食也能达到与TPN相同的治疗效果。这一结果也启发人们,营养支持诱导CD缓解的机制并不是禁食,可能蕴含着某些治疗作用。

虽然EN和PN均有效,但应首选EN,为此,O'Morain进行了一项著名研究,比较要素膳和糖皮质激素对CD炎症反应的疗效,结果表明,治疗3个月后,两组患者炎症反应均明显减轻,表现为血沉减慢,炎症反应评分降低,两组无显著差别,要素饮食与糖皮质激素诱导CD缓解的效果相仿(使用3个月的缓解率达到60-80%)。对于采用保守治疗的患者来说,这是相当满意的疗效。同时与手术治疗和糖皮质激素相比,营养支持无副作用,在高效诱导CD缓解的同时,降低了炎症反应,显著提高病人的体重和体质指数,改善了营养状况,这是任何其它治疗手段都无法媲美的。 但EN在UC尚不是首选治疗。

那么肠外营养用于哪些时机呢?根据我们的经验总结,UC合并严重腹泻、便血或肠内营养不耐受者,以及CD合并高流量肠瘘、严重小肠梗阻、短肠综合征初期及肠内营养失败等都是PN的绝对适应证,PN也可用于IBD的围手术期支持治疗,但只有营养不良的患者可从中获益,非营养不良患者若接受肠外营养非但不能获益,反而可能因并发症而增加围手术期并发症的发病率。PN常见并发症有代谢相关(如瘀胆、高血糖)和静脉导管相关的并发症(如感染、导管创伤导致的血、气胸)。因此,临床医师使用PN时一定要心中有数。肠外营养适应证归根结底是一句话:如果病人需要营养支持,但又无法实施EN,则需要给予PN。

肠内营养分要素饮食和非要素饮食,二者对CD的治疗效果有无差别?Rigaud进行的对照研究给出了答案,他让两组CD患者分别接受要素饮食和非要素饮食,6周后观察缓解率,发现要素饮食和非要素饮食诱导CD缓解的作用无明显差别。大量临床观察显示EN诱导CD缓解的治疗效果不如糖皮质激素,但它具有其不可替代的优势:无严重并发症,可以无限期使用;控制炎症的同时,改善营养状况,促进生长发育;调整肠道菌群,促进肠粘膜修复。以上特点可概括为4个“R”,即“remove”,“replace”,“reinoculate”,和“repair”,值得强调的是,其中不包括“rest”。

Remove指通过EN代替普通饮食,去除诱发疾病的可疑食物病原,如致敏蛋白质、精炼糖、某些脂肪、病原微生物和寄生虫等;replace指通过EN给机体提供充足的营养物质如三大营养素、膳食纤维、维生素和微量元素等,弥补病人的营养摄入不足;reinoculate指通过EN对肠蠕动的刺激,达到调整肠道菌群梯度的目的,近来还有基础研究显示肠腔内的脂质可通过肠道上皮细胞改变粘膜免疫系统的信号传导,EN与肠道菌群改变有关,也可以从肠道给予肠道益生菌,如嗜酸乳酸杆菌(Lactobacillus acidophilus)和保加利亚乳酸杆菌(Lactobacillus bulgaricus)等,维护肠道正常菌群;repair指通过EN对肠粘膜的直接营养作用,为肠粘膜修复提供原料(谷氨酰胺、泛酸、锌、果糖、寡糖、维生素C等),促进肠粘膜上皮的修复,减少炎性介质释放。有研究表明,肠粘膜结构破坏的CD患者1年复发率(76-81%)明显高于肠粘膜完整的患者(少于5%)。

与成人相同,儿童CD的发病率也在逐年提高。据统计,1/4的IBD病人年龄在18岁以下,其中又以CD居多。IBD营养不良的患者CD占50.1%,UC20.6%,营养不良严重影响青少年的生长发育,再加上激素的长期使用造成几乎1/5儿童成年后的身高显著低于同龄人。积极有效的营养支持能够避免青少年生长发育迟缓或停滞,意大利的Borrelli进行一项儿科临床试验,发现为期10周的EN对比糖皮质激素治疗在诱导活动期CD临床缓解方面无明显差异,而且在EN组中粘膜愈合率明显提高。日本Yamamoto的1年随访中成人非EN组(无饮食限制, 67%)的内镜评分明显高于接受EN(夜间鼻饲EN白天低脂饮食, 78%)组。因此欧洲和日本均将营养支持做为青少年CD的基本治疗措施(primary

therapy),建议对活动性CD合并生长发育停滞的患者首选EN,将其做为一线治疗手段。对于严重营养不良的患儿,可在EN开始之前先进行一阶段PN,可比直接进行EN更有效的改善营养状况。

我科对需要手术的CD病人广泛采用营养支持治疗,来提高外科治疗CD的成功率,并对150例手术治疗的CD患者效果进行了回顾性分析总结,其中140例手术成功,10例发生手术相关并发症,致2例死亡。研究结果表明,围手术期营养不良是 CD的常见并发症,积极围手术期营养支持对提高外科治疗成功率,降低并发症和病死率,改善预后具有积极意义,同时由于肠道休息,炎症得到控制,病变肠管范围缩小,从而减少肠管切除范围。术后坚持EN治疗对于维持术后缓解也具有重要的积极意义。术后复发的机制尚未完全明了,但是肠腔内因素(如共生菌群,食物抗原)仍被看作重要因素,环境和遗传因素也不可排除。

EN不但具有诱导活动期CD病情缓解的作用,而且具有维持缓解的效果。Dupont对EN在CD维持缓解中的作用进行了荟萃分析,结果表明,采用药物或手术切除的方法诱导CD缓解后,在正常进食的同时口服添加EN具有显著延长CD缓解时间的效果。EN可以单独使用,也可以与其它维持CD缓解的药物合并使用。虽然目前免疫抑制剂(6-巯基嘌呤和硫唑嘌呤,甲氨蝶呤等等)的广泛使用,以及生物制剂的到来(尤其是抗TNF-α抗体),减少了EN在成人CD中的使用,然而,EN仍然可作为一切药物治疗的基础治疗,减轻药物的副作用,维持机体的营养状态。

EN的途径有多种,如口服、鼻胃管、胃造口或空肠造口,投给方法主要有重力持续滴注和机械连续输注。具体可根据患者具体情况来选择,短时间营养支持可通过鼻胃管方式,长期则选择胃造口或空肠造口。投给方式建议在有条件的情况下选择机械连续输注,其速度控制好,患者耐受佳。EN制剂有多种配方,根据氮源不同分为整蛋白、短肽及氨基酸单体型。单体和短肽型渗透压大,但易于吸收,适用于胃肠道功能较差,消化能力低下,以及短肠的患者;整蛋白型对渗透压影响小,但会刺激消化液分泌,适用于胃肠道功能较好、病变程度较轻的患者。但总的来说,各类EN制剂缓解IBD临床症状的效果无明显差异 。EN常见的并发症有感染、胃肠道并发症和代谢并发症。感染常见的是吸入性肺炎,可通过控制输注速度和量、避免导管误插入气管、减少使用鼻饲管,多使用PEG或PEJ等措施来预防。代谢并发症包括高血糖和电解质紊乱,极度营养不良患者应从小剂量的营养支持开始,并在开始前即开始补充钾、磷等,以避免再灌食综合征的发生。腹泻和便秘是最常见的并发症,预防措施有从低浓度低容量开始输注,逐渐增加,营养液应现用现配,以免污染,输注时应适当加温,以免胃肠道不适。添加膳食纤维可改善便秘症状。短肠综合征或利用下消化道进行EN者,葡萄糖在结肠细菌作用下可产生乳酸,导致腹泻和酸中毒,可通过肠道不吸收的抗生素抑制菌群繁殖。当然,低蛋白血症和肠道菌群失调等原因也可导致腹泻,应注意鉴别。

CD的发病机制与炎症反应和免疫功能紊乱有关。鱼油ω-3 脂肪酸的调节作用在UC比CD更明显,伴有IL-1β的增加和IL-1ra的减少。鱼油能够减轻炎症反应和免疫抑制,用于CD的治疗,也取得了较好的治疗效果。Amre分析了130例CD儿童1年内的饮食结构,发现鱼油的摄入量与CD发病率呈负相关,饮食中n-3:n-6高者CD发病风险较低,表明增加饮食中鱼油的摄入量可降低CD发病的风险。因此,许多学者尝试给CD或UC患者口服鱼油,多数研究取得了较为满意的效果,比如,Brunborg给21例CD和17例UC患者口服鱼油14天后,患者血n-6/n-3比值显著下降,关节痛有所减轻,疾病活动程度也有下降,虽然结果无显著性差异,但服用鱼油后,患者血LTB4水平显著下降。可以预计,如果长期服用鱼油,临床治疗效果应该能够更为显著,但现阶段由于给药方式、剂量、观察时间等多方面的差别,研究尚未得到一致的结论,尚需进行合理设计的随机对照研究。

展望

总之,IBD的治疗需要多学科协同合作,营养支持是其中重要手段之一,营养不单是支持,更是治疗,它不但能够改善病人的营养状况,纠正营养不良,提高手术治疗的安全性和治疗成功率,更能诱导症状缓解并延长缓解期。药理营养素,包括n-3 PUFA(鱼油)、谷氨酰胺、精氨酸和核苷酸等,尤其是鱼油具有降低炎症反应程度,调整免疫功能的作用,其在CD治疗中的重要性应该引起我们的重视。谷氨酰胺是肠上皮细胞的基本营养物质,添加其可增加肠粘膜上皮厚度和绒毛高度,避免肠粘膜萎缩,减少细菌异位。这些药理营养素的作用已引起大家的广泛关注,未来还需要更多的研究来得出让人信服的结果。总而言之,合理地使用营养,能够戏剧性地改善IBD特别是CD的治疗效果。


此文章内容仅代表医生观点,仅供参考。涉及用药、治疗等问题请到当地医院就诊,谨遵医嘱!

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