炎性肠道疾病是比较常见的疾病，炎性肠道疾病时营养和代谢的改变又有哪些呢?炎性肠道疾病(IBD)主要指溃疡性结肠炎(UC)和Crohn病(CD)，其发病率在我国有增高的趋势。由于这类疾病的病程长，反复发作，对病人的吸收和消化功能造成直接的影响，所以这类患者均有不同程度的营养不良。以往对这类病人的治疗难度很大，近20年营养支持的应用对IBD的治疗起到了很大的推动作用，明显改善了病人的预后。

炎性肠道疾病时营养和代谢的改变

大约25-80%的IBD患者患有不同程度的蛋白质热卡营养不良，尤其是小肠CD患者。IBD对青少年的影响更大，约1/3的青少年CD患者生长迟缓。营养不良主要表现为体重下降、生长迟缓、贫血、疲劳、腹泻、水肿、免疫功能下降和伤口延迟愈合。造成营养不良的原因有以下几个方面：

1、摄入不足：由于腹痛腹泻或肠梗阻症状的存在，多数患者存在不同程度的厌食和进食恐惧，从而限制了食物的摄取，造成摄入营养不足。

2、吸收面积减少：由于肠粘膜炎症导致粘膜上皮广泛受损，肠粘膜吸收面积减少，致使通过肠粘膜吸收的蛋白质、脂肪、微量元素和维生素显著减少。末端回肠是营养物质吸收的重要部位，尤其是胆盐、维生素B12、微量元素和维生素的吸收，但CD经常累及回肠，影响回肠的吸收功能，造成肠穿孔和内瘘，需反复进行肠切除，直至形成短肠综合征，导致严重营养不良、贫血、维生素和微量元素缺乏。微量营养物质和维生素的缺乏进一步加剧肠粘膜的损害，使病人营养不良的发病率更高，程度更严重。

3、丢失增加：肠粘膜的病理改变和长期的肠道慢性感染使肠粘膜表面丢失的营养物质显著增加，造成蛋白质、脂肪、脂溶性维生素和微量元素的缺乏，肠粘膜创面失血、长期的脓血便是造成贫血的重要原因之一。

4、消耗增加：由于慢性炎症的存在和细菌感染，患者处于高分解状态，导致营养状恶化和免疫功能下降，极易发生感染，造成恶性循环。

5、药物的作用：据统计，有85%的IBD患者伴有不同程度的贫血。肠道慢性失血是贫血的主要原因，口服水杨酸偶氮磺胺吡啶可影响叶酸的吸收，回肠病变影响维生素B12和铁的吸收。糖皮质激素虽然对IBD有明显的治疗作用，但激素的应用造成机体蛋白质分解加速和缺钙。肠道抗生素的应用由于干扰肠道菌群，影响维生素的代谢。

营养支持的目的和意义

营养支持的首要目的是改善病人的营养状况。由于IBD患者营养摄入量少，丢失量多，因而营养不良的发病率极高，据统计CD患者初次入院时的平均体重要比正常人低10%，住院的CD患者中有2/3伴有体重下降、低蛋白血症、贫血和负氮平衡。有许多患者住院目的就是进行营养支持。至于因反复肠切除造成短肠综合征者，营养支持是赖以生存的唯一手段。营养支持尤其适用于生长发育迟缓的儿童和青少年CD患者。肠内营养不但能缓解胃肠道症状，而且能促进患儿的生长发育，改善营养状况，减轻或避免糖皮质激素对身体的不利影响，因此目前认为营养支持是CD的基本治疗方法。

肠内营养广泛用于缓解IBD的临床症状，尤其是CD，一般主张用肠内营养和糖皮质激素同时使用，使急性期症状缓解，或用糖皮质激素缓解急性期症状，然后用肠内营养维持，如病人对糖皮质激素不敏感，可直接选用肠内营养。由于不宜长期服用糖皮质激素做为维持治疗，因此可用肠内营养进行维持治疗，甚至在普通饮食中添加肠内营养也可推迟病情的再次发作，其机理尚不明确。当然也可选择免疫抑制剂如硫唑嘌呤或雷公藤进行维持。对于儿童CD患者来说，糖皮质激素对生长发育的副面影响不容忽视，因此在治疗时应首选肠内营养。

肠道休息是营养支持的另一重要目的，虽然IBD的发病原因还不明确，但饮食因素和肠道细菌抗原的作用不可忽视。停止普通饮食能够减少有害抗原对肠粘膜的不良刺激，使胃肠道分泌下降，蠕动减少，肠道得到休息，从而减轻或缓解临床症状，使部分病人避免外科手术。

肠道休息不是简单的禁食，以肠内营养为主要手段的营养支持不但能使肠道得到休息，还对IBD，尤其是CD具有明确的治疗效果，通过肠内营养支持可以使90%以上的CD患者临床症状得到缓解，糖皮质激素用量下降，肠内营养尤其适用于营养不良和不能耐受糖皮质激素的病人以及发育滞后的青少年CD患者，因此，对于IBD病人来说，即使没有营养不良，只要有临床症状，就应停止普通饮食，进行营养支持治疗，营养支持已成为IBD药物治疗的重要组成部分。

肠内营养治疗CD的机理尚不明确，可能有以下几个方面：肠内营养无需消化便几乎能够完全吸收，并且抗原性弱，刺激消化液分泌作用小，使机体在肠道休息的状态下营养状况得到改善;同时肠内营养能够减少肠道细菌数量，改善肠道微生态环境;CD时肠粘膜通透性的改变使得有害抗原通过肠粘膜进入体内，导致机体免疫应答和慢性炎症的发生，肠内营养对肠粘膜局部的营养和促进肠上皮修复的作用能够降低肠粘膜通透性，减少内毒素和细菌易位，减少细胞因子的产生，抑制肠道免疫应答，同时活化免疫抑制途径，从而控制急性炎症，使临床症状缓解。

肠内营养只能缓解CD，不能使之治愈，因此恢复口服饮食后易于复发，尤其是结直肠的CD，肠内营养对结直肠CD的治疗效果不如小肠CD。

肠外营养缓解CD临床症状的作用主要是通过肠道休息和营养状况的改善来实现的，主要适用于肠内营养不耐受或禁忌的病人。其效果不如肠内营养，因而肠外营养的应用只限于改善患者的营养状况，适用于CD的某些并发症如肠梗阻或反复肠切除导致的短肠综合征。

营养支持在UC病人治疗过程中的作用主要是改善病人的营养状况或用于围手术期处理，其治疗效果不如CD，单纯营养支持仅能使少数UC病人的临床症状得到缓解，绝大多数病人最终仍需要进行全结肠直肠切除。

营养支持的另一主要作用是做为围手术期处理的一部分，用于减少手术并发症的发病率和死亡率。蛋白质热卡营养不良导致负氮平衡和瘦肉体减少，如此时病人处于IBD急性期，将增加并发症的发病率和死亡率，如病人需接受手术治疗，情况将更加严重。

因此IBD活动期的病人如存在摄入不足和营养不良，应立即进行营养支持，支持途径首选肠内营养。研究表明，严重营养不良患者(近期体重下降超过10%、血浆白蛋白水平低于30g/L，或者血浆白蛋白水平低于27.5g/L,或者近期体重下降超过25%者)接受围手术期营养支持后，其术后死亡率和并发症发病率明显减少，手术成功率显著提高。肠内营养支持在这方面的效果尤其显著。由于肠道休息使CD病情缓解，肠管病变范围缩小，因此手术切除范围也有所缩小。

营养支持能够改善青少年IBD患者的营养状态。生长迟缓是IBD儿童最常见的肠外并发症，尤其是CD患儿。造成儿童患者发育迟缓的主要原因是摄入不足造成的营养不良，糖皮质激素的应用是造成生长发育迟缓的第二位因素。营养支持在改善患儿营养状况的同时能够促进生长发育，治疗生长迟缓。对于严重营养不良的患儿，在进行肠内营养支持之前先进行一段时间的肠外营养，再过渡到肠内营养比直接进行肠内营养更为有效。

营养支持途径的选择

当病人摄入的热卡和蛋白质不足以维持体重或满足生长发育的需要时就应进行营养支持。营养支持有肠内和肠外两种途径，肠内营养方法简便，价格低，并发症少，安全，符合生理，能够保护肠粘膜屏障，减少细菌易位。只要患者没有消化道大出血、肠穿孔、中毒性巨结肠或肠梗阻，都可以应用肠内营养。伴有不完全性小肠梗阻或严重的肛周CD，以及糖皮质激素治疗失败和营养不良的儿童CD患者也具有肠内营养的适应征。

CD急性发作期，合并高流量肠瘘，消化道出血，高位小肠梗阻，短肠综合征及肠内营养失败是全肠外营养(TPN)的绝对适应征。由于厌食、腹泻、腹胀、腹痛等原因造成的营养不良也可以进行肠外营养。肠外营养主要用于改善UC患者的营养状况和围手术期支持治疗，用以降低术后并发症，但并不能使病情缓解，也不能降低手术率。营养支持的途径应按肠内营养、周围静脉营养、中心静脉营养的顺序进行选择。

肠内营养支持

肠内营养是IBD治疗的主要手段，应用肠内营养可使60-80%的CD急性症状得到缓解，虽然其机制不明了，但可以肯定，这一效果不是单纯靠肠道休息所能实现的，肠内营养对缓解CD的临床症状具有治疗作用。有人认为肠内营养缓解临床症状的效果优于糖皮质激素，但也有人认为肠内营养的治疗作用不如糖皮质激素。同其它疾病一样，对于炎性肠病的病人，只要排除影响造口愈合的因素如营养不良、腹腔感染、血供障碍及造口远端梗阻等原因，使用胃造口或PEG是安全的。

肠内营养的途径有多种，在选择之前，应首先考虑营养支持的时间，如果营养支持的时间较短，并且患者神志清楚，没有胃肠道排空障碍，可通过鼻胃管进行肠内营养;如果需要长期营养支持，可以通过手术、内窥镜或腹腔镜等方法进行胃造口以求得病人的舒适;如果患者合并有胃排空障碍或神志不清，则应将肠内营养管的末端放入Treitz韧带以下，以防造成呕吐或误吸。

热卡需要量可以通过Harris-Benedict公式进行计算或通过间接能量测定的方法求得，成人通常提供25-35千卡/kg/d。蛋白质的供应量可以通过氮平衡测定确定，或按照1-1.5g蛋白质/kg/d来确定。

肠内营养支持的方法有口服、一次性投给、重力持续滴注和机械连续输注。由于有些营养制剂的味道难于为病人所接受，以及为避免出现腹泻等不适，建议采用后两种方法，并在管道进入体内前进行预加热，以免导致腹部不适，这种方法尤其适用于营养管放置在肠腔中的患者。营养管应每天冲洗，避免堵塞和移位。

肠内营养制剂有多种配方，按氮源的不同可分为整蛋白、短肽以及氨基酸单体制剂。以单体形式为主的肠内营养制剂主要成份为氨基酸、葡萄糖或糊精，以及短链甘油三酯，这种营养制剂口味稍差，对渗透压影响大，但成份简单，易于吸收;以短肽类为主要氮源的制剂渗透压低，口味稍好，也易于吸收;以整蛋白为氮源的营养制剂口味较好，对渗透压影响小，但对消化液分泌的刺激性大，适用于胃肠道功能较好的患者。有许多作者研究了各种肠内营养剂型在缓解IBD临床症状时的效果，结果表明它们之间并无显著差别。

肠内营养的并发症主要有三大类：感染，胃肠道并发症和代谢并发症。感染的发生主要指吸入性肺炎，为避免肺炎的发生，要特别监护有胃排空障碍或神志不清的患者，避免使用大管径的喂养管，输注速度不宜过快，喂养管的位置要正确，患者头部要抬高。其它感染并发症还有鼻胃管长期放置导致的鼻窦炎和中耳炎等等。胃肠道并发症主要为腹泻，其常见原因为输注过快，虽然正常人耐受肠内营养的程度可以达到340ml/h，但IBD时肠道耐受力下降，所以应适当放慢输注速度，逐渐提高营养液的浓度和剂量，或给予含膳食纤维的营养制剂。其它导致腹泻的原因还有服用含山梨醇或镁的药物，滥用抗生素导致肠道菌群失调、营养制剂中脂肪含量过高等等。代谢并发症主要指高血糖和电解质紊乱，高血糖主要见于糖尿病患者或应用高糖营养配方，电解质紊乱少见，但在极度营养不良的患者要警惕再进食综合征，这类患者在进行肠内营养前应先补充钾和磷，以免营养支持后发生低血钾和低磷。

肠外营养支持

肠外营养支持有中心静脉和周围静脉两种途径，中心静脉管径粗，血流速度快，血流量大，因此营养液不会对血管壁造成刺激，可用于输注高浓度和大剂量液体，减少反复静脉穿刺的痛苦，但中心静脉置管需要熟练的置管技术，严格的无菌条件，并且容易导致气胸、导管败血症等并发症，因此对短时间营养支持的病例应优先考虑周围静脉途径。提供的营养量应逐渐增加，以防发生再进食综合征。

在结束肠外营养时亦应逐渐减量，以免发生低血糖。肠外营养配方的比例需由有经验的医师确定，并需在超净环境下配制。在制定配方时要注意以下方面：

①氮源的提供以平衡氨基酸制剂为主，除应考虑氨基酸所提供的总氮量外，还应含有8种必需氨基酸和二种半必需氨基酸，各种氨基酸的量应符合国际公认的模式，同时制剂中应提供多种非必需氨基酸。

② 每日应提供150-200g葡萄糖，糖量过少会使部分氨基酸异生为葡萄糖，导致氨基酸的利用率下降，糖量过多或输注过快易导致高血糖和高渗昏迷，并加重肺部负担，也易造成肝脏瘀胆。

③ 脂肪乳剂能够提供高能量、生物碳原子和必需脂肪酸，应选择颗粒较小的脂肪乳剂。按碳链长度的不同将脂肪酸分为长链(LCT)和中链脂肪酸(MCT)，LCT的代谢需要肉毒碱的参与，但在应激和感染的情况下，体内肉毒碱的水平下降，导致LCT的利用率下降;而MCT的代谢不需肉毒碱的参与，因此易于组织摄取和利用，但必需脂肪酸均属LCT，所以提倡使用1:1的LCT/MCT混合液或结构脂肪乳剂。

与肠内营养相比，肠外营养的并发症多而且对患者的威胁大。并发症的类型有腔静脉穿刺损伤造成的并发症、腔静脉导管感染、代谢紊乱、肝内瘀胆等等。为减少上述并发症的发生，在置管、配方、配液、监测、护理等环节上都需由经验丰富的医护人员担任。

重度营养不良患者在进行肠外营养支持时同样有发生再进食综合征的危险。与肠内营养相比，行肠外营养支持的IBD患者肝功能异常的发病率相当高，主要表现为肝脏酶谱升高和肝内瘀胆，肠道缺乏食物刺激、碳水化合物含量过高和感染是造成这一变化的主要原因，停止肠外营养，改用肠内营养是防治这一并发症的关键。长期肠外营养会造成肠粘膜萎缩，肠粘膜屏障功能下降，细菌易位增加，肠道免疫功能下降。在营养液中添加谷氨酰胺有助于减少上述并发症的发生。

添加剂的作用

由于肠道失血导致的贫血在IBD患者时有发生，因此这类患者常需要补充铁剂;长期腹泻容易导致锌的缺乏，造成生长迟缓、性腺发育停滞、厌食和皮疹，可以通过口服、肠内或肠外途径予以补充;如果患者长期服用糖皮质激素或患有脂溶性维生素吸收障碍，应做血清25-羟维生素D测定，或做甲状旁腺功能和骨密度测定，并以此做为补充钙和维生素D的依据。某些营养物质具有免疫增强功能，精氨酸具有促进伤口愈合和促进淋巴细胞增殖的作用，核糖核酸是淋巴细胞生长的重要物质，鱼油的主要成分是w-3-脂肪酸，是白三烯合成的抑制剂，能够降低体内的血栓素A2和白三烯B4水平。

在IBD患者的饮食中添加鱼油能够减轻肠粘膜的病变程度，降低结肠粘膜中白三烯水平，暂时改善患者的临床症状，延长缓解期。同时减少糖皮质激素的使用量，降低因长期使用激素所造成的骨质疏松的可能性。谷氨酰胺是肠上皮细胞和淋巴细胞等快速生长细胞的基本营养物质，IBD时肠粘膜上皮受损，谷氨酰胺的需求量增加，应用糖皮质激素能够促进肌肉分解和肠道利用谷氨酰胺。

实验结果表明，在肠内或肠外营养制剂中添加谷氨酰胺能够增加肠粘膜上皮厚度和绒毛高度，避免肠粘膜萎缩，减少细菌易位。短链脂肪酸是结肠上皮细胞的营养物质，用短链脂肪酸灌肠能够减轻UC患者的临床症状，因此在进行肠内营养支持时可以选用含有短链脂肪酸或膳食纤维的制剂。

对于伴有营养不良的IBD病人，需密切注意其营养状况，并立即给予肠内营养支持。对于肠内营养不能耐受或禁忌的病人应给予肠外营养。对于不伴有营养不良但处于IBD急性期的病人，可单独应用肠内营养或与糖皮质激素合用，以缓解临床症状。如应用糖皮质激素已达1周或对肠内营养不耐受，可改用肠外营养。如病人肠道症状严重，并且合并有重度营养不良，则病人多半不能耐受肠内营养，而应选用肠外营养。

对于已并发肠梗阻的CD病人，应首先使用糖皮质激素缓解梗阻症状，由于肠梗阻是肠内营养的禁忌，因此如病人合并有营养不良或需禁食5天以上，应考虑同时给予肠外营养。对于合并有营养不良和肠瘘的CD患者，在围手术期应予以营养支持。虽然部分肠瘘患者可通过营养支持达到自愈的目的，但继发于CD的肠外瘘自愈率明显低于手术后肠外瘘，虽然如此，在进行手术之前，仍应尝试应用营养支持和药物进行治疗，争取自愈。