肠内营养与肠外营养的区别有哪些呢?肠内营养的规范化问题又了解多少呢?与肠外营养(PN)相比，肠内营养(EN)具有营养全面、使用安全、方便、价格低廉、并发症少等特点。由于营养物质经门静脉途径进入肝脏，能够促进肠粘膜修复和肠蠕动恢复，具有PN无法比拟的优势，因而EN的应用越来越普遍，但使用不规范的现象也很常见：仅凭直觉、感觉或视觉来判断是否给患者使用EN，不进行认真的营养风险筛查或评估;仅满足于患者每天滴入多少EN，不考虑其吸收了多少营养;使用EN的同时还在用生长抑素，或使用PN同时还在吃饭等等。如果临床医生都能熟悉并正确使用EN，许多疾病的治疗效果会有很大的提升，不过按目前现状，EN的规范化仍是个亟待解决的问题。

EN的目的有营养支持和营养治疗之分。营养支持的目的是保持瘦肉组织，纠正营养不良和代谢紊乱，维持机体免疫功能;营养治疗的目的更侧重于器官功能的保护，减轻高代谢，防治细胞损伤，调节免疫和炎症反应等。在选择EN之前，首先应明确EN的目的：对于危重病人来说，EN维护器官功能的作用强于纠正营养不良，基于这一目的的EN只要达到每日热卡需求量的60%即可起到保护脏器功能的作用。而对于一般病人来说，使用EN主要是为了预防和纠正营养不良，此时提供的热卡量不仅要满足患者的能量需求，而且还要弥补既往的营养缺失。

由于使用目的不同，不能简单地依据体重或血浆蛋白水平确定EN的适应证，更不能依赖目测决定有无营养不良，而是应该通过营养风险筛查2002(NRS2002)、营养不良通用筛查工具(Malnutrition

universal screening tool, MUST)或微型营养评价(Mini nutritional assessment)等方法确定营养支持/治疗的适用人群。对于危重症患者来说，应遵循美国危重病学会(ACCM)或欧洲肠外与肠内营养学会(ESPEN)等相关学术组织制定的规范确定营养支持/治疗的适应证。评价营养支持/治疗效果时，也不能简单地依据体重变化或血浆蛋白水平高低来下结论，还要综合机体组成的变化及脏器功能的改善情况。

确定患者热卡需要量的方式通常有3种：根据Harris-Benedict公式计算;按25-35kcal/kg.d估算;使用间接能量测定仪进行实测。其中，Harris-Benedict 公式是根据正常西方人的实测结果推算出的，不能代表国人尤其是病人的代谢状况，因而不够准确，目前已基本废弃;由于患者代谢状况不同，如果完全根据25-35kcal/kg.d的估计量为患者提供能量，也不能准确满足患者的营养需求。重症患者的营养需求估计值往往与实测值相距甚远：极度营养不良的神经性厌食患者静息能量代谢的估计值与实测值可以相差300kcal/d,我们也遇到过一例体重只有38kg的重症克罗恩病患者，其REE的预测值为1196kcal，但采用间接能量测定仪实测REE值竟高达1901kcal。因此对严重营养不良或者高代谢的患者，应尽可能采用间接能量测定法确定患者的营养需求。摄入不足和过度喂养后果同样可怕，不能只关注每天给患者灌了几瓶EN，更要了解患者消化和吸收了多少营养物质。不看营养吸收，只重视EN输注量，对于肠道吸收功能不良的病人来说，其效果无异于使用泻剂。因此，在实施EN的初始阶段，要连续监测营养吸收情况，对营养吸收不满意的病人及时查明原因并予以解决，直到病人进入正氮平衡，方可改为动态监测。

“肠内营养也称为管饲，系指通过管饲途径将肠内营养输入口腔以下胃肠道内，欧洲肠外肠内营养学会指出，采用EN支持时，每天摄入的热卡量至少应达到10kcal/kg.d。对于危重病人，如果口服EN，每天所能摄入的EN液极限量仅为600ml，但如果采用管饲，大多数患者可以耐受全量肠内营养(TEN)。国内专家也认为，采用管饲技术给予EN，“每天所能提供的能量甚至可达3000kcal”。可见，管饲是EN的基本要求，是提高EN耐受性和治疗效果的主要措施。对于危重患者来说，与鼻胃管喂养相比，采用鼻肠管持续滴注喂养能够及早达到目标热卡和氮摄入量，并能够减少呼吸机相关性肺炎的发生率。

管饲虽然提高了EN的耐受性和临床疗效，但如果使用不当，也可能造成不良后果。我科曾抢救过一例误将营养管置入支气管，输注EN至肺内造成窒息的病例。类似事故国内外文献中均有报道。导管位置不当的现象临床并不少见，比如导管尖端停留在食道内或在胃内缠绕，此时如果输注EN，极可能出现营养液返流，导致误吸。婴幼儿或神志不清者如果出现上述并发症，后果尤其严重，Sorokin统计了4年间共50例导管位置不当事件，绝大多数为机械通气和神志不清患者，由于导管位置不当直接导致2例患者死亡。为防止这一风险，盲插的鼻饲管放至预定深度(通常为45cm)后，还必须经X线摄片证实在位，并且在导管进入鼻孔处做标志，妥善固定后方可用于输注EN。每次输注EN前必须重新检查导管进入鼻孔处的标志，确认位置满意后方可使用。如果发现导管移位，必须纠正导管位置，并重新核实方可输注。普通导管可能没有刻度，或者不易固定，容易发生导管移位，或者移位后不易被发现，因此不宜用于输注EN。遗憾的是，这么重要的细节问题却常常被忽视。有人曾观察了经过专业培训的营养护士对EN规范的执行情况，培训结束进行考核时发现，在7个考核要点中，“给予EN之前确认导管头端位置”这条关系到EN安全的步骤执行的最差。

扬子晚报曾经报道一例医疗事故，护士误将EN输注管与静脉导管相接，导致EN输入静脉，患者死亡。导管连接错误虽然不多见，但其后果是致命的。国外曾有类似报道，包括EN导管误接静脉导管;小肠气钡双重造影时误将输注硫酸钡的导管连到中心静脉导管;EN导管接入腹膜透析管;自动血压计的气囊导管接到中心静脉导管;以及静脉输液管误接至气管插管的气囊导管等[7]，上述错误的后果可想而知。为预防上述失误，应严格遵循导管连接的相关规范：只有熟悉患者病情及连接方法的医护人员可以连接管道，非医护人员不能连接。输注EN时必须使用专用的输注管，导管颜色与静脉输液管不同，接口也与静脉输液管不匹配，这些设计均是为了防止误将EN导管误连接至静脉导管。然而，目前采用静脉输液管输注EN的现象在国内还相当普遍，用静脉输液瓶盛装肠内营养液也经常见到，这些做法均很危险。EN乳剂的外观与输入静脉的绝大多数液体不相同，如果在连接和输注前仔细核对，并不容易出现差错，但仍应强调在EN容器上贴上专用标签，并做醒目标记，连接前必须确认导管源头位置，在充分照明、便于辨认的条件下连接导管。此外，EN与PN的输液泵也不能混用，冲洗EN导管的注射器也必须专用，不能用静脉注射器代替，以免混用。临床上经常见到多种液体悬挂于同一个输液架上的现象，这种情况下极易发生误连接，应提倡将不同液体分类悬挂：静脉输液挂于床头，EN和冲洗液挂于床尾。搬动病人后，必须重新检查各个导管的连接，避免发生连接松动、扭曲打折和错误连接等现象。

EN通常比较粘稠，再加上导管使用过久后，营养液容易附着于管壁，造成堵管，因此，许多人习惯于用胃肠减压管输注EN。胃肠减压管的作用是将胃内潴留的液体及时彻底吸出，由于胃内容物中可能有食物残渣，因此胃肠减压管普遍较粗，质硬，容易造成鼻粘膜受压，导致鼻粘膜溃疡、糜烂、出血甚至穿孔，如果导管压迫鼻旁窦开口，能够造成鼻窦炎，因此，患者耐受胃肠减压管的时间不会长久，这种导管不适宜输注EN。理想的EN输注管应具备以下特点：导管细，管腔大，内壁光滑，不易堵管，组织相容性好，不刺激鼻粘膜，导管弹性好，不容易折曲。并有许多专门的设计，如有刻度，专用的接口等。EN初始2天可以采用大口径导管进行输注，其目的是便于反复抽吸检查胃残液量，避免胃潴留或误吸。在EN达到目标量后，应及时更换为EN专用导管。

误吸是EN最危险也是极易出现的并发症。已有研究证实，既往有误吸史，神志不清或使用镇静剂、机械通气、鼻咽部结构异常、平卧、有鼻胃管、鼻胃管过粗、鼻胃管尖端位置不当、采用间歇推注方式进行管饲、胃食管返流性疾病、胃排空障碍、口咽部卫生不佳、护理质量差及高龄等均是发生误吸的风险因素。开始EN之前，应首先评价管饲导致误吸的风险，并采取相应对策，降低或避免误吸：对于卧床患者在管饲EN时应保持床头抬高至30-45°，开始EN前应确认导管尖端位置正确，对于使用鼻胃管进行EN的患者，EN的初始1-2天应采用大口径导管进行输注，并每隔4h检查一次胃残液量。大口径导管的缺点是流量大，难以控制速度，容易造成EN输注过快，因此，在EN达到目标量、并且对患者胃排空情况心中有数后，应及时更换为EN专用导管。管饲EN过程中应每隔6-8h检查胃残余量，如果是危重病人，检查频率还要提高。如果胃液残留量(GRV)>250ml，应给予胃肠动力药，并重复检查，如果GRV>500ml，应暂停EN，并考虑将鼻饲管放至Treitz韧带以下，采用输液泵控制输注速度。

EN堵管也是临床常见现象，其原因五花八门。最常见的原因为经导管给药和EN过于粘稠。经导管给药不但增加护理工作量，容易发生差错，也容易堵管，因此如果患者能口服，应尽量提倡口服给药。必须通过导管给药时，应尽可能选择水溶剂，稀释后给药，少用片剂。如果必须使用片剂，必须将其充分碾成粉末。有些制剂如糖衣片、肠溶片及缓释片不宜碾碎注入，必须口服。硫糖铝等胃粘膜保护剂极易堵管，不宜经鼻饲管给药。注药前后应分别用30-50ml温水冲洗导管，并注意研磨和经导管给药过程中药量损失。必须强调，绝不允许直接将药物注入营养液中，以免形成沉淀，或与EN发生化学反应。

与短肽类和氨基酸单体EN相比，含膳食纤维的整蛋白EN比较粘稠，容易堵管，使用时应每隔4-6h冲洗导管一次，或采用EN输注泵输注。输注管的直径、长度、质量和内壁光滑程度等因素也是造成堵管的重要因素。

个别情况下，由于导管置入胃肠道过深，可能造成导管扭曲打折，发生堵管。这一现象不但不容易发现，而且可能造成肠梗阻或套叠。导管越长，盘曲在胃或小肠里的导管越多，打折的可能性越大。因此应避免导管放入过深，置管成功后必须摄片证实，发现导管过深或盘曲时必须调整。

除此之外，提高EN耐受性和预防EN液污染也是临床工作中需要经常面对的问题，由于篇幅所限，这里不再赘述。 总之，EN虽然较PN安全得多，但如果没有相应的操作规范做保障，同样可能造成严重的后果。为推进EN的规范化使用，提高EN的安全性，2009年，ASPEN和雀巢公司曾经联合推出了“ALERT”项目，即EN配制过程中无菌操作(Aseptic technique)，EN容器和输注管道要有明确的标识(Label enteral equipment)，抬高床头(Elevate head of bed)，输注之前仔细核对(Right patient, Right formula, Right tube)，以及确保导管连接正确(Trace all lines and tube back to patient)。黎介寿院士也反复强调，EN过程中，医护人员要做到“三心”，即：用心、细心、耐心，让我们以这6个字共勉，努力提高肠内营养的规范化水平。