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甲亢特殊状态的治疗

标签:甲状腺功能亢进 医学科普 | 作者:朱广文 | 发表时间:2015-02-14 20:16:55

一. 甲状腺危象的治疗

1.1 针对诱因治疗。

1.2 抑制甲状腺激素合成:首选PTU 口服或经胃管注入,以后给予小剂量每6小时口服,待症状缓解后减至一般治疗剂量。

1.3 抑制甲状腺激素释放:服PTU 1小时后再加用复方碘口服溶液数滴、每8小时一次,或碘化钠加入10%葡萄糖盐水溶液中静滴24小时,以后视病情逐渐减量,一般使用3~7日。如果对碘剂过敏,可改用碳酸锂,分3次口服,连用数日。

1.4 普萘洛尔 每6~8小时口服一次,或稀释后静脉缓慢注射。

1.5 氢化可的松 加入5%~10%葡萄糖溶液静滴,每6~8小时一次。

1.6在上述常规治疗效果不满意时,可选用腹膜透析、血液透析或血浆置换等措施迅速降低血浆甲状腺激素浓度。

1.7 降温:高热者予物理降温,避免用乙酰水杨酸类药物。

1.8 其他支持治疗。

二. Graves眼病的治疗

甲亢性突眼GO的治疗首先要区分病情程度。使用EUGOGO病情分级,轻度占40%、中度占33%、重度占27%。

轻度GO

病程一般呈自限性,不需要强化治疗。治疗以局部和控制甲亢为主。

畏光:戴有色眼镜;

角膜异物感:人工泪液;

保护角膜:夜间遮盖;

眶周水肿:抬高床头;

轻度复视:棱镜矫正;

强制性戒烟;

有效控制甲亢是基础性治疗,因为甲亢或甲减都可以促进GO进展,所以甲状腺功能应当维持在正常范围之内;

告知患者轻度GO是稳定的,一般不发展为中度和重度GO。

中度和重度GO

在上述治疗基础上强化治疗。治疗的效果要取决于疾病的活动程度。对处于活动期的病例(CAS≥3分),治疗可以奏效,例如新近发生的炎症、眼外肌障碍等。相反,对于长期病例、慢性突眼、稳定的复视治疗效果不佳,往往需要做眼科康复手术的矫正或球后注射治疗。视神经受累是本病最严重的表现,可以导致失明,需要静脉滴注糖皮质激素和眶减压手术的紧急治疗。

糖皮质激素:泼尼松,分次口服,持续2~4周。然后每2~4周减量。如果减量后症状加重,要减慢减量速度。糖皮质激素治疗需要持续3~12个月。静脉途径给药的治疗效果优于口服给药(前者有效率80%~90%;后者有效率60%~65%),局部给药途径不优于全身给药。常用的方法是甲泼尼龙加入生理盐水静滴冲击治疗,隔日一次,连用3次。但需注意已有甲泼尼龙引起严重中毒性肝损害和死亡的报道,发生率为0.8%,可能与药物的累积剂量有关,所以糖皮质激素的总剂量不宜超过4.5~6.0g。早期治疗效果明显则提示疾病预后良好。

放射治疗:适应证与糖皮质激素治疗基本相同。有效率在60%,对近期的软组织炎症和近期发生的眼肌功能障碍效果较好。推荐的总照射剂量在20Gy,在2周内给予,2Gy/d。糖尿病和高血压视网膜病变者是禁忌证。本疗法可以单独应用或者与糖皮质激素联合使用。联合应用可以增加疗效。

眶减压手术:目的是切除眶壁和(或)球后纤维脂肪组织,增加眶容积。适应证:视神经病变可能引起视力丧失;复发性眼球半脱位导致牵拉视神经可能引起视力丧失;严重眼球突出引起角膜损伤。并发症是手术可能引起复视或者加重复视,尤其在手术切除范围扩大者。

控制甲亢:近期有3项临床研究证实甲亢根治性治疗可以改善GO的治疗效果。但是对甲亢做根治性治疗(131I或者手术切除),还是应用ATD控制目前尚无定论。处于进展期的GO患者在糖皮质激素保护下对甲状腺实施131I治疗。甲状腺功能低下可以加重GO以前已有报告,所以无论使用何种方法控制甲亢,使甲状腺功能维持正常对GO都是有益的。

三.妊娠期甲亢的治疗

ATD治疗

妊娠时可以给予ATD治疗。因为ATD可以通过胎盘影响胎儿的甲状腺功能,尽可能地使用小剂量的ATD实现控制甲亢的目的。首选PTU,因该药不易通过胎盘。PTU维持剂量对胎儿是安全的。需要密切监测孕妇的甲状腺激素水平,血清TT4、FT4应当维持在妊娠期正常范围的上限水平。不主张ATD治疗同时合用L-T4,因为后者可能增加ATD的治疗剂量。

产后GD

在妊娠的后六个月,由于妊娠的免疫抑制作用,ATD的剂量可以减少。分娩以后,免疫抑制解除,GD易于复发,ATD的需要量也增加。

手术治疗

发生在妊娠初期的甲亢,经PTU治疗控制甲亢症状后,可选择在妊娠4~6个月时做甲状腺次全切除。

哺乳期的ATD治疗

因为PTU通过胎盘和进入乳汁的比例均少于MMI,故PTU应当首选,一般认为PTU 对哺乳婴儿是安全的。

四.甲状腺毒症心脏病的治疗

ATD治疗

立即给予足量抗甲状腺药物,控制甲状腺功能至正常。

131I治疗

经ATD控制甲状腺毒症症状后,尽早给予大剂量的131I破坏甲状腺组织。为防止放射性损伤后引起的一过性高甲状腺激素血症加重心脏病变,给予131I的同时需要给予β受体阻断药保护心脏;131I治疗后两周继续给予ATD治疗,等待131I发挥其完全破坏作用;131I治疗后12个月内,调整ATD的剂量,严格控制甲状腺功能在正常范围;如果发生131I治疗后甲减,应用尽量小剂量的L-T4控制血清TSH在正常范围,避免过量L-T4对心脏的副作用。

β受体阻断药

普萘洛尔可以控制心动过速,也可以用于由于心动过速导致的心力衰竭。为了克服普萘洛尔引起的抑制心肌收缩的副作用,需要同时使用洋地黄制剂。

处理甲亢合并的充血性心力衰竭的措施与未合并甲亢者相同。但是纠正的难度加大。洋地黄的用量也要增加。

心房纤颤可以被普萘洛尔和(或)洋地黄控制。控制甲亢后可以施行电转律。


此文章内容仅代表医生观点,仅供参考。涉及用药、治疗等问题请到当地医院就诊,谨遵医嘱!

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朱广文

主任医师 教授

大连医科大学附属第一医院

核医学科

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