抗磷脂综合征(antiphospholipid syndromeAPS, APS) 是一种抗体介导的高凝状态，为非炎症性自身免疫性疾病。临床上以动脉、静脉血栓形成、习惯性流产和血小板减少等症状为表现，血清中存在抗磷脂抗体 (anti-phospholipid antibody，APLA) 。

APS 可分为原发性APS (PAPS) 和继发性APS (SAPS) 。PAPS 多见年轻人,男女发病比率为1∶9。虽然该疾患在成人多见，但儿童也有发生，APS的家族倾向并不明显。

SAPS多继发于系统性红斑狼疮、类风湿关节炎等自身免疫病。对于APS 的发生,目前已经提出一些假说来解释与这些抗体相关的高凝状态的分子基础。据报道, APLA可以结合并激活内皮细胞，干扰天然的抗凝通路，阻断Annexin Ⅴ与磷脂的阴离子表面的结合。

由于在APLA阳性的人群中只有部分患者出现临床表现，故APS的发生还与其它因素有关。有研究提示APLA可抑制由带有阴性电荷磷脂催化的凝血瀑布反应。这些反应包括因子X的激活，凝血酶原-凝血酶的转换，蛋白C的激活，以及激活的蛋白C所致的因子Va的失活。APLA抑制蛋白C激活或者中和对因子Va失活的作用,可使病人处于“血栓前状态”。已经证明抗心磷脂抗体与磷脂酰丝氨酸的交叉反应使之与血小板结合并激活血小板，也可引起血栓形成。其它可能的机理还包括血小板合成的血栓素增加，抑制前列腺环素的合成，以及刺激由内皮细胞产生组织因子。

在 APLA介导的血栓形成过程中，一种名为β2糖蛋白1(β2GP1)的血浆蛋白很受关注。β2GP1可结合如磷脂的带有负电荷的分子，由于β2GP1有抑制由带有阴性电荷磷脂催化的凝血反应,如凝血酶原-凝血酶的转化，因此被认为是"天然的抗凝物"。以β2GP1免疫小鼠可同时产生抗β2GP1和抗心磷脂的抗体。除了β2GP1，磷脂结合蛋白包括人IgG抗磷脂抗体,也可诱导产生抗心磷脂抗体。目前认为抗磷脂抗体可通过中和β2GP1的抗凝作用引起血栓形成。北京大学第一医院血液内科欧晋平

临床表现：

⑴静脉和动脉血栓形成：静脉血栓比动脉血栓多见，以下肢最常见。动脉血栓多见于脑部、上肢、肠系膜、肾脏及冠状动脉等。年轻人发生脑卒中或心肌梗死必须排除PAPS 的可能。⑵病态妊娠：胎盘血管血栓形成引起习惯性流产、胎儿宫内窘迫、发育迟缓或死胎等，常发生在妊娠10 周以后，并与抗心磷脂抗体(aCL) 滴度无关。⑶血小板减少。⑷其他。

实验室检查：抗核抗体阳性是作为除外SAPS 的标准之一，狼疮抗凝物(LA) 、ACL、抗β2-GPI 抗体等是确诊各种APS 的实验室指标。

PAPS 的诊断依靠临床表现和实验室检查，同时需要排除其他结缔组织病和感染、肿瘤等引起的血栓形成。目前最常用的PAPS 诊断是Sapporo 标准。

临床标准(至少具备1 项以上) ：(1) 血管栓塞:1 个或1 个以上动脉、静脉或小血管发生血栓,累及任何组织或器官。(2) 病态妊娠:在妊娠10 周或10 周以上发生的无法解释的正常形态胎儿流产;在妊娠34 周或之前因先兆子痫、子或宫内窘迫引起的正常形态胎儿早产;3 次以上发生在妊娠10 周之内的无法解释的习惯性流产。

实验室检查标准(至少具备1 项以上) 。

鉴别诊断 静脉血栓需要与蛋白C、蛋白S 和抗凝血酶Ⅲ缺乏症、纤溶异常、血栓性血小板减少性紫癜、阵发性睡眠性血红蛋白尿、肾病综合征、白塞病及口服避孕药物相关的血栓等疾病鉴别。动脉血栓需要与糖尿病、血脂异常、血栓性脉管炎、血管炎、高血压等疾病相鉴别。

美国血液学会建议APS 患者的静脉血栓的治疗如下:(1) 确定基础PT时间是否正常; (2) 对初发患者口服抗凝治疗目标国际标准化比率( INR) 为2. 0～3. 0 ,至少持续治疗12个月; (3) 治疗其他高凝因素,如叶酸治疗高同型半胱氨酸血症; (4) 对于复发患者采用更高INR3. 0～4. 0 ,或替代抗凝治疗如低分子量肝素或免疫抑制,特别是对于SAPS 患者。

APS患者的动脉血栓的治疗: (1) 确定基础PT时间是否正常; (2)对初发患者口服抗凝治疗目标INR 为2. 5～3. 5 ,至少持续治疗12 个月; (3) 治疗其他的高凝因素,如高胆固醇血症和高血压; (4) 复发患者,采用INR 3. 0 以上,抗血小板治疗、替代抗凝药物如低分子量肝素或免疫抑制。

对于抗凝治疗时间,英国血液学会为6 个月,美国胸科医师学会为12 个月。但对患者个体的治疗应当依据血栓栓塞事件的严重程度、其他的高凝因素、潜在的出血并发症等危险因素而综合考虑。

PAPS治疗原则：对症治疗、防止血栓和流产的再次发生。多数不用激素或免疫抑制剂治疗,但对SAPS 或伴发血小板明显减少、溶血性贫血时应当使用激素或免疫抑制剂。抗凝治疗主要用于APLA阳性伴发血栓或反复流产的患者。对无症状的抗体阳性患者不宜进行抗凝治疗。APS 未出现症状者,在出现高危因素的情况下,可使用低剂量血栓预防药物,手术期间短期使用肝素。

常用的抗凝药物:

(1) 普通肝素或低分子量肝素。监测APTT,治疗剂量应控制APTT在正常对照的1. 5～2. 0 倍,肝素过量可用鱼精蛋白对抗。

(2) 华法林:从小剂量开始,逐渐增加,若华法林过量可以用维生素K拮抗。本药孕妇禁用。

(3) 抗血小板药物,常选用阿司匹林75～325 mgPd。

急性期治疗:急性期血栓可行取栓术,静脉血栓在72 h 内进行,动脉血栓在12 h 内进行取栓或血管旁路手术。不能手术患者可行溶栓治疗,常用尿激酶、链激酶等,溶栓后用肝素或华法林继续抗凝治疗。

妊娠期治疗:既往无流产史或妊娠前10 周发生流产者,以小剂量阿司匹林治疗。既往有妊娠10 周后流产病史,确定妊娠后可皮下注射肝素5 000 U ,2 次Pd ,直到分娩前停用。APS 患者在产后前3 个月发生血栓的危险性极高,因此在产后应该继续抗凝治疗6～12 周,可选择肝素或华法林。

APS 妇女(未进行华法林治疗的) 应避免口服避孕药和激素替代治疗。虽然已经对有静脉血栓危险的妇女单用孕激素避孕治疗,但是否较安全尚不清楚。虽然在APS 患者使用小剂量肝素、阿司匹林似乎可以改善APS 妇女的妊娠结果,但许多经治的孕妇出现胎儿发育迟缓、妊娠高血压及早产等并发症。

血小板减少的治疗:对轻度血小板减少而不合并血栓的患者,可以观察不予治疗。对出现血栓而血小板< 100 ×109PL 患者抗凝治疗应慎重。血小板< 50 ×109PL 的患者禁用抗凝治疗,可以应用泼尼松联合大剂量丙种球蛋白静脉注射治疗,血小板上升后再予抗凝治疗。

反复复发的血栓栓塞治疗，应长期口服抗凝剂,在INR 2. 0～3. 0 时复发的,应增加华法林治疗的强度至INR 3. 5(适宜3. 0～4. 0) 。免疫抑制治疗包括类固醇激素、环磷酰胺、利妥昔单抗等,但常常联合积极的抗栓治疗。

预后

正规治疗下APS 患者仍有29 %再发血栓，APS 患者4年的病死率达15%。