中南大学湘雅二医院 老年外科 周建平

临床上通称的保肛手术，一般是指在结直肠外科手术时有效地保留了直肠下端与肛门的解剖结构和功能，从而保存病人在治疗后有可以接受的排便功能。但在临床实践中，还存在一些病人，由于其局部病变或全身情况的特殊性，仅管保留有良好的直肠下端、肛门结构与功能，但却没有正常的排便功能。常见的情况是直肠癌切除后的Hartmann手术，其它还可见于吻合口狭窄，吻合口瘘，直肠阴道瘘，储袋阴道瘘等，这类病人往往需要进行结肠或回肠暂时或永久性转流手术。在转流之后3-6个月甚至几年后根据病情，再处理局部病变并恢复肠道连续性和正常的排便功能，作者把这类情况归类于“挽救性保肛”，其实质是通过手术恢复正常的排便功能，属于功能外科的内容。完成“挽救性保肛”的前提是：患者的肛门功能是存在的甚或完好的，只是由于疾病或治疗技术的原因，病人不得不需要承受了改道的痛苦，而专科大夫要做的就是通过各种技术处理局部病变并恢复正常的排便功能，从而达到真正意义上保肛内含。如笔者最近处理的一病例：男，60岁，因患直肠癌在某医院行腹腔镜下直肠癌根治术，术后出现吻合口狭窄，行扩张治疗效果不好，后上支架治疗(图1)，放置支架后病人疼痛严重且排便控制不好，改行乙状结肠双筒造口术。二年后肿瘤无复发，进而要求恢复正常的排便功能。首先取出支架(见图2)，三个月后再切除盆腔内直肠狭窄区，将乙状结肠与直肠吻合，并作回肠造口，三个月后再作回肠关瘘术。挽救性保肛不同于一般概念的保肛手术，在技术上要求有复杂手术的处理能力和应变能力，对于大多数挽救性保肛的病例来说，如果病变处理区域位于盆底腹膜反折平面以下，外科手术的难度是比较大的，如切除病变区的致密瘢痕，可能会伤及骶前血管而至大出血，伤及阴道、输尿管以及盆壁的神经等，还可能要同时处理合并的造口旁疝，对结肠要作广泛游离并保证有良好的血运，如是阴道直肠瘘，还要具备处理阴道直肠瘘的丰富经验，这要求外科大夫有非常丰富手术经验和优秀的操作技能，如有经验的大夫在术前评估的到位的话，一般成功机会还是比较大的。

作者曾遇一位76岁的直肠癌患者，手术后已经六年了。六年以前曾在放化疗后作了直肠癌切除术，术后出现吻合口瘘合并肛瘘，一年后由于无法忍受肛门部不适及出现梗阻，再次作了横结肠造口，由于骶尾部疼痛，长期服用吗啡。这次会诊时发现肛门严重狭窄合并感染、肠梗阻、造口旁疝。再次给予手术解除梗阻、造口旁疝修补、左半结肠切除盆腔内感染处清创引流。从这个病人的诊治过程分析，存在以下缺憾：吻合口瘘出现后结肠造口太迟，导致局部感染太久以致肛门直肠下部组织结构被慢性炎症破坏，从而无法再次获得保肛的需求，另外增加了长期的痛苦。