假性延髓麻痹诊疗方案

一、诊断

(一)疾病诊断

西医诊断标准：参照王维治主编第五版《神经病学》(人民卫生出版社2004年出版)进行诊断。

1.诊断标准

(1)发音及语言障碍，咀嚼及吞咽困难，饮水呛咳。

(2)软腭、咽喉肌、舌肌、咬肌或面肌运动障碍，但无舌肌肌萎缩及束颤

(3)病理性脑干反射阳性：如下颌反射、吸吮反射等。

(4)咽反射存在，软腭反射消失或极弱。

(5)锥体束征(一侧或双侧肢体瘫痪)，或情感障碍(表情淡漠、强哭强笑)。

(6)脑血管病 (中风)发作或反复发作史。

具有1及2-6中任2项者可确诊。

2.鉴别诊断

与真性延髓麻痹的鉴别：真性延髓麻痹为下运动神经元性延髓麻痹，有舌肌萎缩，肌纤维颤动，咽反射消失;假性延髓麻痹为上运动神经元性延髓麻痹，无舌肌萎缩，无肌纤维颤动，咽反射存在，下颌反射亢进。并可根据病史和辅助检查，帮助进行鉴别诊断。

(二)功能分级(参照日本大西幸子所著《摄食――吞咽障碍的康复训练》)

1、吞咽功能状态分级

4级：吞咽运动正常。

3级：饮水时有呛咳，进食尚好。

2级：饮水经常呛咳(每次可饮3小勺以内，每勺约2m1)，进食缓慢。

1级：饮水困难(饮5勺水有3次呛咳)，需靠鼻饲流食为主。

0级：吞咽运动丧失，完全依靠鼻饲流食。

2、言语功能状态分级

4级：言语流利，音量正常，内容明确，交流能力完全。

3级：言语较流利，音量小，内容明确，交流能力较全。

2级：言语不流利，音量弱，内容较明确，交流能力不完全。

1级：言语断续，听不清，内容不明确，交流能力丧失。

0级：无言语动作。

二、治疗方案

(一)原发病的基础治疗。

(二)针刺治疗

1.应用时机：针刺在病情平稳后即可进行。

2.治疗原则：近部取穴。

3.针刺方法：以下三种方法均适用于假性延髓麻痹患者，根据临床实际选择适宜的针刺方法。

(1)项针疗法

主穴：双风池、双翳明、双供血、治呛、吞咽、发音

配穴：舌中、廉泉、外金津玉液

针刺方法：患者取坐位，颈部腧穴速刺不留针，项部腧穴针刺后留针30分钟。风池、翳明、供血，针尖稍向内下方，刺入1-1.5寸。廉泉、外金津玉液，向舌根刺入1.2-1.5寸。治呛、吞咽直刺0.3寸。发音直刺0.2寸。每天上午、下午各针刺治疗1次，针刺6天，休息1天，7天为一个疗程，治疗3个疗程。

电针：风池、供血。电针治疗仪采用疏波(2Hz)，电流量达到头部前后抖动，以患者耐受为度。

(2)醒脑开窍针刺法

取穴：风池、翳风或完骨、三阴交、内关、水沟

针刺方法：风池、翳风或完骨穴，均针向喉结，震颤徐入2.5寸，小幅度、高频率捻转1分钟，以咽喉部麻胀感为宜。三阴交，直刺1.0-1.5寸，行提插补法1分钟。水沟，行雀啄刺，使眼球湿润或流泪为度。内关，行提插捻转泻法1分钟。首次治疗先刺水沟、内关，以后可2-3日针刺1次。每天上午、下午各针刺治疗1次，针刺6天，休息1天，7天为一个疗程，治疗3个疗程。

(3)头体针结合疗法

取穴：

头针取穴：顶中线、顶颞前斜线、顶颞后斜线、顶旁1线、顶旁2线。

体针取穴：风池、翳风、廉泉、金津、玉液。

针刺方法：

头针操作：沿头皮l5°角斜刺至帽状腱膜下，进针深度30毫米左右，采用提插手法，进针时幅度小，行针时提插幅度要大。每穴行针时间约30秒，可两针同时操作。边行针边嘱患者尽量活动相应肢体，得气后留针，连接电针治疗仪，低频，以患者耐受为度，留针30分钟，每天2次，上午针患侧，下午针健侧。

体针操作：取风池、翳风(针尖对准喉结方向进针2.5寸)、廉泉、金津、玉液，针刺得气后，采用平补平泻手法，留针30分钟。采用相同的腧穴及操作，每天上午、下午各针刺治疗1次，针刺6天，休息1天，7天为一个疗程，治疗3个疗程。

注意事项：脑出血开颅术后患者慎用本法。

4.治疗设备

根据病情需要和临床症状，可选用以下设备： 吞咽功能治疗仪及智能通络治疗仪等。

(三)并发症治疗

主要包括：呼吸功能维持与并发症的预防和治疗、血压血糖的调整、颅内高压和脑水肿、合并感染及发热的处理等。

(四)康复训练

包括吞咽功能训练及言语训练，参照相关诊疗常规进行。

(五)护理

1.一般护理：

(1)病室环境保持整洁、舒适、安静、空气新鲜，严格执行消毒隔离制度，预防交叉感染。

(2)根据病情安排病室，护送患者至指定床位休息，介绍病区环境及设施，介绍作息时间及相关制度，介绍主管医师、护士，按医嘱执行分级护理。

(3)作健康卫生宣教，使患者对疾病的治疗、护理、保健知识有一定了解，以积极配合。新入院患者测量体温脉搏呼吸每日3次，连测三日，改为每日1次，若体温37.5℃以上者，每日3次，体温38℃以上每日4次。每日纪录二便次数一次，每周体重一次，询问有无过敏史，做好纪录。

(4)及时了解病情，书写护理病历，准确、按时完成各项记录。

(5)24小时留取三大常规(血尿便)标本送检。

(6)重症患者按医嘱执行特别护理者，应制定护理计划认真实施，做好特护记录，并床头交接班。

(7)经常巡视，及时了解，发现生活起居、饮食、睡眠，情感等方面的护理问题及时实施护理措施。

(8)做好卫生宣教和指导合理饮食。

(9)出院健康指导，并征求意见。

2.对症护理

三、疗效评价

(一)评价标准

参照日本大西幸子所著《摄食――吞咽障碍的康复训练》，疗效判定标准分为四级：

痊愈：提高功能分级三级以上(至少一项)，或症状体征消失者。

显效：提高功能分级二级者(至少一项)。

有效：提高功能分级一级者(至少一项)。

无效：对功能分级无改变者。

(二)评价时间

可在患者入院第1天、第2天、第3-7天、第8-14天、第21天

附录：腧穴定位及针刺方法：

风池

定位：项部，当枕骨之下，与风府穴相平，胸锁乳突肌与斜方肌上端之间的凹陷处。

针刺方法：针尖微向下，向喉结方向刺入1.5寸。

翳明

定位：在项部，翳风穴后1寸。

针刺方法：直刺向咽喉部，达1.5寸。

供血

定位：风池穴下1.5寸，平下口唇处。

针刺方法：直刺约1-1.5寸，刺向对侧口唇处。

舌中

定位：舌体上面正中处。

针刺方法：向下刺向舌根方向约0.5寸。

廉泉

定位：喉结上方舌骨上缘凹陷处。

针刺方法：向舌根方向斜刺1.2寸。

外金津玉液

定位：廉泉旁开0.5寸。

针刺方法：针尖向舌根方向，刺入1.2寸。

治呛

定位：在舌骨与甲状软骨上切迹之间。

针刺方法：向舌根部刺约0.5寸。

发音

定位：喉结下0.5寸，正中线旁开0.2寸，甲状软骨与环状软骨之间。

针刺方法：针刺时向外侧稍斜，约0.3-0.4寸深。

吞咽

定位：舌骨与喉结之间，正中线旁开0.5寸凹陷中。

针刺方法：向外推开颈总动脉，针刺向外侧约3分。

注意事项：饥饿、疲劳，精神过度紧张时，不宜针刺。年纪较大，身体虚弱的患者，进行针刺的手法不宜过强。