我在德国的学习感悟

河南省洛阳正骨医院 医学博士 张宏军

受医院的委托，2010年12月至2011年2月份，我在德国进行了为期3个月的参观和学习，期间所见所闻所悟颇多，现将这种感受与大家分享。

这家医院叫Evangelisch Kliniken，是波恩大学的教学医院。波恩位于风景秀丽的莱茵河畔，是原联邦德国的首都，著名音乐家贝多芬的家乡，以悠久的历史和良好的绿化环境在德国著称。

德国的脊柱手术由神经外科来做，骨科主要是关节和创伤手术。Evangelisch Kliniken的骨科有50张病床，15名医生，是波恩市的创伤、关节中心，每年完成全髋关节置换约500台，全膝关节置换约300台，肩关节置换约200台，肩和膝关节镜约500台，其他创伤约600台左右。我的导师Christian Paul教授，是德国著名的关节和创伤专家，主要从事人工关节置换、骨科创伤手术。

一、学习情况：

每天早上7点半参加读片会，由骨科教授和放射科主任共同主持，内容是新入院病人和昨天或前天手术病人的术后片。8点整进手术室，参加手术，当一助或者二助。他们全髋关节置换一般需要3个医生上台，全膝关节置换术需要3个医生上台。德国医院接台手术一般安排很紧凑，每个手术室都有相应的一个麻醉间，当一台手术快结束的时候，麻醉医生即通知下台手术，在麻醉间进行麻醉，两台手术间隔约15——20分钟左右。手术室里有一个休息室，医生护士经常在那里吃点自带的汉堡、水果当午餐。由于Paul教授以前带过中国的进修医生，知道中国医生有吃午餐的习惯，所以他一般会给我留20分钟时间用午餐，和我同批的有些中国医生却没那么幸运，经常没有时间吃午餐。下午4点整个手术室结束工作(急诊除外)，开始参加骨科的术前病例讨论，把第二天所有的手术进行术前讨论。

学习期间，还参与了埃森大学医学院和德中科技交流基金会主办的2010年莱茵/鲁尔第十届肩、髋、膝关节实习操作专业交流活动，该交流活动由世界肩关节排名第三的德国骨科及运动协会主席Prof. Jerosch举办，并进行了相关的解剖实践，获得了德国关节培训证书，并与德国专家进行了学术交流。

通过在德国的学习和生活，使我大大开阔了视野，丰富了知识，初步了解了德国的医院体制和运作模式，学习并掌握了一些新的手术方式和技能。

髋关节置换：系统学习掌握了髋关节置换术的OCM微创入路，该入路对髋关节周围肌肉没有干扰，手术切口短，术中出血少、手术时间短，术后恢复快;头臼配置方面，德国多采用36mm大头的陶对陶或陶对金配置，术后关节极为稳定，术后脱位率极低;短柄型髋置换在德国已经应用将近10年，在我国尚属新的理念和方法，这次学习系统掌握了该技术的临床应用。同时也参与了较多的翻修手术，学习了多种髋关节松动的翻修技巧。

膝关节置换：初步掌握了单髁和全膝关节置换的临床操作应用技术。

肩关节置换：系统学习了肩关节置换理论，初步掌握了肩关节表面置换、解剖型和Reverse型肩关节置换术的适应症选择和手术操作。

同时也发现了中国和德国的医学差异和差距，德国的医院设施和医生在诊疗过程中更能够体现充分的人文关怀，这点对我触动很大。

二、德国医院和医疗状况

德国的医院有两种，一种是综合性大医院，另一种是专科医院(几乎都带有教会性质)，前者为数极少，据说只有7家，均为大学附属医院，实力强大，后者准确点应该称作“准专科医院”：科室设置不全，往往只有某几个专科，只有实力较为强大的才能生存下来，效益不好可能会撤销的。我所在的医院是波恩大学的教学医院，但并不是附属医院，只有耳鼻喉-整形美容外科、骨科、胃肠外科、泌尿外科、内镜科，当然有临床辅助检查科室的存在，但门面很小，很不显眼。每个科室都是独立的单元，门诊、急诊、手术室、病房均在同一地方。

德国的病人是不会直接到专科医院去看病的，即便是去了，也只能看急诊，大牌医生没有预约是看不到的。遍布城乡的是大量的Praxis和专科Praxis也就是我们说的社区医生，社区医生是全科医生，也有专科医生，他们承接几乎所有的首诊病人;他们都有严格的行医资格，也受医疗保险的覆盖，病人到诊所看病费用由政府报销。社区医生初步诊断后认为需要送专科医院处理的时候会联系专科医院，有专科医院专家安排就诊时间，这就是为什么我们看到医院门诊门可罗雀的原因了。而且专家看病数量是有限的，以保证质量。

德国医院医生等级和我们比较相似。科室主任只有一个，是科室唯一的负责人，在科室里具有最高权威;教授可以有多个，但是由于晋升教授的条件苛刻，一般只有附属医院的科室才可能有多个教授(2-3个)，其它准专科医院一般没有或者只有一个教授;科室医生的等级可分为：主任(ChefArzt)、中级医师(OberArzt)、和普通专科医生(Doktor)，还有助理医师(相当于我们的培训医师，培训期2年，不算正式编制)。

主任是学术权威和管理决策者。一般较大科室的主任有2-3个秘书，秘书在主任的授权下负责科室的内部和外部事务以及主任专家门诊的预约安排、主任和中级医师手术记录的整理打印、住院医师病历的打印等等，秘书非常忙，我发现这里的秘书个个都行动特别快，思路特别清晰。病房的护士不多，整个station12有24张病床，每班只有4个护士，她们一上班就忙得不可开交，根本没时间和我聊天。我问主任为什么不多要几个护士，他说：“Why? Money!”。

三、德国医院学习的所感所悟

1、良好的医患沟通

德国医生非常重视医患沟通，有良好的医患对话习惯，这一点值得我们好好学习。早查房的时候，护士早早就把病历车推在病房门口等待。医院非常安静，没有陪护。医生之间从来不会在病人面前汇报病史分析病情，更重要的是，医生一进入病房就能叫出病人的名字，因为在病房门口他们已经完成了这些准备工作。进入病房先敲门，见到病人先叫出他的名字并问好，握手，征询病情，交代诊疗事宜，而且非常耐心地听取病人主诉和要求，医患关系非常融洽。查房中，看完一个病人在病房里就用消毒液喷手，然后再看下个病人。这样避免了交叉感染，同时也让病人觉得很放心。

在德国，绝大多数病人都是听从医生的意见的，当然，对于一些治疗效果预期不好的病，医生也会和病人及家属商量，由他们决定方案。在德国医院，医生和病人是完全平等的，互相非常客气，吃饭都是在一个食堂的，厕所也是通用的。

2、规范的诊疗行为

德国的医疗活动非常规范，按照统一的治疗指南从事医疗活动，正如德国人一样一丝不苟。德国病历中的术前谈话单是全德国统一的，一般有三到四页纸，还有图片讲解和说明，患者非常容易理解。德国医生有了这样的谈话单，说明他们的医疗主管部门在制定诊疗行为的管理规范时已经充分考虑到规定具有良好的可操作性。除危重患者外，没有静脉治疗，既减轻了患者负担，也减少了工作强度。

3、精良的医疗和手术设备保证管理高效

德国手术室门均为自动门，无人把守。大门是电子密码锁，手术医生输入密码后手术室大门即自动打开。洁净区已整齐放好干净的鞋子、手术衣服和帽子、口罩，医生自己的鞋子衣服都有鞋架或衣架供存放，私人贵重物品则存放在专门小箱子内，钥匙可自行保管。这样，就节约了大量更衣室空间。

德国医院的设备大多特别耐用，设计很合理。他们的器械非常精致、齐全、摆放很有条理、取用很高效，让人羡慕，甚至连踏脚凳和垃圾桶都非常精致。手术床是可以移动的，避免反复搬抬病人。德国医生做一个全髋人工关节就会有多达20余把拉钩，每个步骤都会有专门的拉钩，医生和护士的配合非常默契，平均45分钟就可以完成一个人工髋关节或者膝关节置换手术。参观他们的器械房，可见各种器械盒码摆放的整整齐齐，就像集装箱码头一样，每个器械盒子都有一个条形码，还有一个目录，可以很方便的取用器械。手术室的规划很合理，进入手术室都有两扇门，只有关上一个门才能打开另一个门，这样就可以保证层流的效果。医护人员到更衣室上一次厕所都要更换洗手衣和口罩帽子。手术后的器械清洗是先用机器清洗，然后所有的器械都需要再次手工清洗一遍。

4、敬业乐业——良好的职业素养

德国的骨科医师是比较辛苦的，我问过一位德国同事，问他周末如何度过，他回答说周六睡觉，周日才出去处理私人事情。德国医师给我的感觉是工作严谨，工作态度认真，他们医生之间、医护之间团结协作，相互之间默契和谐，整个工作氛围可以说是其乐融融。每天第一次见面时都相互问好。他们从不高声说话，正常说话都感觉象是在说悄悄话，手术台上也是如此。在这里，同事、医患之间只有关爱，只有慈祥的目光和友善的微笑。

四、德国的社会感受

在德国学习期间，我们看到德国的城市干净舒适，到处都是风格别致的建筑和草坪。在高速公路或列车上行驶时，可以看到，路两边的景色宜人，风景秀丽，到处可见白色的风力发电机，以及郁郁葱葱的森林。德国到处是青山绿水，碧毯铺地。这里，除了各种道路之外，几乎看不到裸露的土地。不仅是公共场所、官宦人家，即使是普通百姓的宅前屋后，也都种植了各种花草树木。这一切，当然有赖于国家的重视和投资力度，但更重要的是人们高度自觉的对自然环境的精心保护。

这里的公交系统非常发达，交通秩序良好，几乎没有塞车现象存在，公交车在每站都能准确到分钟，就算是上下班时间，公交车都是准点到站的(不差一分钟)，真让我们吃惊和惊讶!。

德国人的诚信和认真在公交车上表现的淋漓尽致。我发现上下公共汽车都没有人查票、卖票，有交通卡的主动向公共汽车司机出示，没有交通卡的主动买票，投币、取票全部自己完成。在地铁，都没有人查票，但是有人主动买票。

德国人非常守时，约定好的时间，无特殊情况，绝不轻易变动。德国人非常注重礼仪，并且已潜移默化成为习惯。如进门、进电梯、上车等，都是女士优先、很有秩序，一点也不拥挤。就餐时的餐厅总是静悄悄的，就餐谈话时，不隔着餐桌与坐得较远的人交谈，怕影响别人的情绪。商店购物付钱都一定要排队。当你在街上问路时，都会详细给你指明，或者带你到达目的地。处处体现了高度的文明和良好的个人素质。

五、意见和建议:

学习的主要目的就是学以致用，利用学习到的先进技术、先进管理模式、先进理念，结合本单位的实际，而改进我们的工作，提升我们的水平。根据医院的现有状况，结合自己所学，提出以下意见和建议。

1、开展新技术项目：

拟开展髋关节的OCM入路，短柄型全髋关节置换术，进一步提高髋关节置换的整体水平。如果有可能，开展肩、膝关节置换手术。

2、成立关节置换中心

国外发达国家，关节置换量大的惊人，随着我们国家社会的老龄化和人们生活水平的提高及医疗保险制度的建立，人工关节置换量也在逐年增加。我院是省内、甚至国内的知名医院，这就要求我们一定要规范关节置换的操作水平，做出更好的效果，真正的做大做强，提高竞争力。关节中心的成立，同时也为郑州医院的成立储备力量。

3、站的更高，看的更远

西医发展的最高端在欧美等发达国家，国内顶级医院到欧美进修，国内省级医院到北京上海等国内顶级医院进修，县市级医院到省级医院进修。新技术新项目就是这样传播的，要实现跨越式发展，就必须要站到学科发展的最前沿去。到发达国家去，不只是一个口号，更有现实和潜在的意义。

在德国进修学习这短短的3个月，是我人生中非常宝贵的一段经历，我从中受益非浅。让我感受最深的是德国国同行们的“工作责任感、工作负荷、科研精神、自学能力、交流沟通能力、自信、自强、自我展示”这几方面。他们勤奋、严谨的工作态度和作风、高度负责的专业精神为我们树立了良好的学习榜样。

在这里，我将自己这次学习到的东西与大家交流分享，希望能带给各位同行一些新鲜有趣的见闻、一些新的理念。让我们继续努力、不断改进，让人工关节置换成为真正造福于病人的一种治疗手段。

学科发展需要医院这个平台，感谢全院职工的努力能够让我们保持和拥有“洛阳正骨”这样一个品牌，感谢领导和同仁对我本人一如既往的支持与帮助。

图为与Christian Paul教授的合影