强迫症在我的临床工作中是一个难点，也是一个重点，为什么呢？从精神疾病的分类中看，强迫症属于神经症的一种，属于轻性的精神疾病，但是，实际上强迫症的治疗远比抑郁症，焦虑症难治，大多残留有症状，给患者和家属带来了很大的痛苦，写这篇文章，是希望大家对目前的强迫症的药物治疗有一个认识，给广大患者和家属带来一些帮助。 北京回龙观医院精神科赵振海

什么是强迫症呢？ 强迫症是一组以强迫症状为主要临床表现的一类神经症，强迫症状一般包括：

① 强迫观念：患者反复思考一些想法，观念，记忆，情绪等内容。

② 强迫行为： 患者反复做一些没有必要的行为，如反复检查、反复洗手、反复计数等。

强迫症状一般具有以下几点特征：

1）患者明知强迫症状不对但无法控制，因为一旦控制不做，就会出现紧张，心慌等严重的焦虑表现，为了避免焦虑的发生，患者只好去想去做。我们把这个特点称之为有意识的自我强迫和反强迫。

2）患者能够意识到这种强迫的意识和冲动来自于自我，而不是来自于外界，是自己的想法。

如果一位患者得病时间久了，可能自我的强迫和反强迫不强烈了，他已经适应了这种强迫症状，但是一位新患者的话，一定会有明显的有意识的自我强迫和反强迫。这是诊断强迫症的关健点。从临床上看的话，有一些不典型的强迫症患者，发病一段时间后出现了精神病性的症状，诊断也更改为精神分裂症，及时识别强迫症状的特点，并加以合理的药物治疗，对患者的预后有很大的帮助。

注意：对于精神分裂症等精神疾病患者来说，出现强迫症状也是比较常见的，一般认为可能是疾病本身导致的，也可能是抗精神病药物的副作用：药源性强迫症状，以氯氮平最为常见，如果患者有类似的表现，请及时就诊并给予相应的药物治疗。

强迫症的药物治疗

一旦确诊强迫症，那么首先要使用药物治疗，虽然强迫症的发病原因至今不明，但是有研究发现强迫症的发病有生物学方面的因素，就像抑郁症一样，脑内神经递质失衡是造成强迫症发病的重要原因，

目前的研究发现：①脑内5-HT不足②DA升高③谷氨酸升高④σ受体功能不足是造成强迫症的主要因素，抗抑郁抗强迫药物可以作用于这些神经递质，使脑内的神经递质代谢趋向正常，从而改善强迫症状。

补充一句：大脑的功能都是通过各种神经递质来进行传递的，神经递质就好比是大脑里的邮差，不同的递质传递不同的信息，发挥各项生理功能，重要的神经递质有：DA（多巴胺）,NE（去甲肾上腺素）,5-HT（5羟色胺）GABA（氨基丁酸）,谷氨酸等。

5-HT，NE等这几种神经递质和抑郁，焦虑，强迫症的发生有着密切的关系，所以目前的抗强迫药物都是抗抑郁药，而抗抑郁药物往往也可以治疗焦虑，有些抗精神病药也可以治疗抑郁、强迫，都是因为这些药物可以作用于大脑的5-HT,NE等多种神经递质，大家也就好理解为什么抗抑郁药可以治疗强迫症，抗精神病药也可以用来治疗强迫症，这是因为5-HT这几种神经递质和抑郁、强迫、焦虑症状的发生有着紧密联系。强迫症的真正发病原因还要依靠科学的发展才能最终被研究出来，就目前的现状来看，抗强迫药物对强迫症还是有着良好的疗效。

抗强迫药物治疗的原则：

1.长时间原则：足量抗强迫药物治疗要至少3个月，有些病人要更长的时间，才能视为一个疗程结束，才能评估疗效，不能吃上个2-3个月就评估疗效，决定换药，这是因为强迫症的治疗起效比较慢，和抑郁症不同，抑郁症服药2个月就可以评估疗效，调整治疗方案了，强迫症至少要4-6个月才行。

2.足量的原则：抗强迫药物治疗的时候，剂量一般比较大，有时是说明书上所说的最高剂量，这是因为低剂量下疗效很不好，要应用较大剂量，当然每一位患者情况不同，具体用药剂量要具体分析具体定，但是一般来说，抗强迫治疗时药物剂量是偏大的。

3.维持时间要长:最大剂量的抗强迫药物取得较好疗效时，这个剂量一般建议维持6个月左右，再考虑减量维持2-3年。

4.带着症状，顺其自然：强迫症状的完全消失比较困难，患者和家属要接受强迫症状，带着症状去生活学习，顺其自然是治疗强迫症的心理治疗：森田治疗的核心，具体内容大家可以买森田治疗的书籍精读并坚持做。

强迫症的一线药物治疗：

1. 目前我首先选用的药物有：SSRI类的药物（5-HT再摄取抑制剂）：①兰释 ②帕罗西汀 ③氟西汀 ④舍曲林。

这类药物的药理特点是增加脑内中枢神经系统的5-HT的浓度，从而抗强迫，抗抑郁，抗焦虑。

分别说一下这几个药物：

1) 兰释：我一般首选这个药物治疗强迫症，常用药量是150-300mg一天，可以晚上一次服用。虽然SSRI类药物有五种，但是这几个药物在疗效上是个不相同的，兰释我本人用于强迫症的治疗，应用的比较多，个人体会抗强迫效果还是不错，对难治性强迫症也有比较好的效果，跟这个药对σ受体作用较强有关系。

2）帕罗西汀：商品名有赛乐特，乐友。这个药物用于抗强迫的话，常用剂量是30-60mg每日，可以一次口服，这个药物抗焦虑的效果很好，抗强迫我用的比较多，效果也是不错的。

3）氟西汀：商品名有百忧解，优克等。用于抗强迫的话，常用剂量是40-60mg每天，可以一次口服，该药是治疗贪食症，厌食症的首选药，用于抗强迫效果也是不错的。

4）舍曲林：该药副作用相对较小，是儿童抑郁症的首选药，用于老年，少年强迫症是首选的药物，常用剂量是150-300mg一天，可以一次口服。至于SSRI类的西酞普兰和艾司西酞普兰，我用于抗强迫治疗比较少，经验不足就不介绍了。

强迫症的二线药物治疗：

1） 氯丙咪嗪：又叫氯米帕明，是三环类抗抑郁药，是个老药，老药不代表疗效不好，相反，该药抗强迫效果是很好的，常用剂量150-300mg，问题是该药副作用较大，尤其是大剂量下，副作用就更明显了。在目前重视药物安全性的前提下，该药使用就越来越少了。

2.）文拉法新，米氮平，西酞普兰等药物。

强迫症的三线药物治疗 三线药物可以理解为增效剂，对于难治性的强迫症，合用增效剂有时会有一些较好的效果。一般都是抗精神病药物，注意：加用增效剂要在大夫的指导、同意下进行，毕竟这一类的药物副作用相对较大。

1）阿立哌唑：常用剂量一天5-15mg，1次或者2次口服，从临床上看有些患者加用阿立哌唑后效果很好，当然不是适合所有的强迫症患者，作为一种方法可以试一试。

2）奥氮平：常用剂量一天5-10mg，1次口服，从文献和临床实践上看，加用奥氮平，对部分强迫患者还是有效果的。

3）利培酮：常用剂量一天1-2mg，1次口服,部分患者有效果。

4） 喹硫平：常用剂量一天200-400mg，1次口服,部分患者有效果。

难治性强迫症的治疗：

难治性强迫症是指经过氯丙咪嗪和至少1种SSRI类药物的独立足量足疗程治疗，并未获得满意疗效。     一般来说要要靠联合用药来取得更好的疗效，具体的联合方法，要结合每一位患者的不同临床表现才能确定下来。一般来说：抗强迫药物和增效剂联合，一线药物和二线药物联合，不同的抗强迫药物联合。

祝愿广大患者早日康复。

至于每一位患者服用哪种药物合适，则要考虑到患者的病情，既往用药经历及服药后的效果，患者对药物的耐受情况，副作用情况，还要考虑到患者的经济情况，综合考虑后做出决定，然后再随访患者，随时调整治疗方案，使患者逐步走向康复，让笑容绽放在每一位家庭成员的脸上，

我作为一名医生，心中会充满无限的自豪和幸福。