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特重型颅脑创伤合并粉碎性前颅底骨折的综合治疗

标签:脑外伤 典型病例 | 作者:赵明亮 | 发表时间:2012-05-31 09:38:53

特重型颅脑创伤是重型颅脑创伤中更为严重的亚型,国外报道,在老龄组中,其死亡率高达60%以上。特重型颅脑创伤如果合并粉碎性前颅底骨折时,由于多有眶鼻复合伤、脑脊液漏,易发生颅内感染,临床处理棘手,死亡率极高。近期我科先后收治2例重型颅脑创伤后脑疝合并粉碎性前颅底骨折患者,经过积极手术和亚低温综合治疗,2例患者均取得了较好疗效。

病例一:患者金某,男,50岁,本市,“被公交车正面撞伤后意识不清伴鼻腔出血半小时”于201212117以“急性开放性重型颅脑创伤”收住我院。入院时浅昏迷,刺痛不睁眼,刺痛不发音,刺痛肢体屈曲,GCS评分5分,双侧瞳孔不等大,左:右=2mm:2.5mm,对光反射极迟钝,双侧鼻腔可见血性液体流出。入院CT提示:脑疝、硬膜下血肿、硬膜外血肿、颅内血肿、颅内积气、脑挫裂伤、颅骨多发性粉碎性骨折。急诊行双额大去骨瓣减压+颅内血肿清除术+颅底重建。术中可见患者双额骨折,额窦开放。铣刀游离去除双侧额部骨瓣,见脑组织高度肿胀并有大量硬膜外血肿,右眼眶板粉碎骨折,右侧眼眶内软组织肿胀,向颅内方向膨出,脑组织自眶顶硬膜裂口溢出。清除硬膜外下血肿,进一步探查见筛板变形破碎,额底多处硬脑膜及筛窦内粘膜撕裂。取颞肌筋膜、人工硬脑膜和生物胶修补颅底。术后患者先后行脑实质内颅内压探头置入+颅内压监护、气管切开术、腰大池引流术,并行亚低温治疗,病情平稳并转入神经科2病区普通病房,目前患者恢复良好,神清语利,右眼视力未见异常,光反射灵敏。双侧肢体活动自如,未见脑脊液鼻漏,拟进一步行颅骨缺损修补手术。

显微镜下可见额底硬脑膜破损严重,眶板、筛板粉碎性骨折

病例二:患者曹某,男,35岁,卡车司机,“车祸中致头外伤后意识不清伴鼻腔活动性出血2小时”于20123906以“急性开放性特重型颅脑创伤”收住我院。入院时查体:低体温,35.4,血压65/30mmHg,心率189/分,呼吸8/分。双肺湿性啰音,左侧小腿中下处可见胫骨骨折断端外露。专科查体:深昏迷,刺痛不睁眼,刺痛不发音,刺痛肢体无反应,GCS评分3分,双侧瞳孔不等大,左:右=7mm:7mm,对光反射消失,双侧鼻腔可见血性液体流出,右侧鼻腔出血较活跃。入院CT提示:脑硬膜下血肿、硬膜外血肿、颅内血肿、颅内积气、脑挫裂伤、颅骨多发性粉碎性骨折;锁骨骨折,创伤性湿肺。入科后清除口腔气道内血凝块等异物、紧急气管插管、呼吸机机械通气、补液输血纠正低血压休克、保温、固定包扎腿部等综合治疗,患者症状好转,血压达95/64mmHg,刺痛肢体可伸直,GCS评分升为5分。考虑患者年轻、经抢救治疗后血压等生命体征好转,具备手术开颅指征,进一步行行双额大去骨瓣减压+颅内血肿清除术+颅底探查。术中可见患者双额骨折,额窦开放,左侧较重,见下图。游离去除双侧额部骨瓣,清除挫伤坏死的左侧额极脑组织,探查见患者左侧眶板、筛骨粉碎性骨折,眶内软组织肿胀凸入颅底,眶顶和筛板处硬脑膜多处破口,可自破口及颅底骨折通入筛窦和蝶窦,碘伏盐水冲洗消毒筛窦和蝶窦,取肌肉组织,在手术显微镜下,精确填塞窦腔,进一步带蒂颞肌组织、人工硬脑膜和生物胶修补前颅底。术后患者骨窗压力不高,瞳孔左:右=5mm:3mm,右侧瞳孔对光反射存在,无鼻腔出血及脑脊液漏,患者血压稳定、自主呼吸良好,停用升压药物,并于术后第二天脱离呼吸机,复查床旁头颅CT提示脑组织肿胀显著缓解、颅内血肿明显减少,未见明显脑组织缺血性坏死,目前患者仍在接受ICU接受治疗。

手术所见:双额骨粉碎性骨折,骨折线向颅内延伸

我院脑系科中心在学科带头人张赛教授带领下,颅脑创伤整体救治水平在国内外均处于先进水平,成功使重型颅脑创伤死亡率由国内平均的35%降至20%左右。特重型颅脑创伤合并粉碎性前颅底骨折患者临床少见,生存率低,预后大多不良,近期收治的这两例个案,我们严格遵循了ABC抢救复苏原则、创伤控制性手术原则以及2007美国颅脑创伤救治指南,耳鼻喉科、眼科等科室积极协作,取得了良好的治疗效果,进一步提高了武警附属医院及脑科中心在本市及周边地区的声誉和口碑,也使我们对于合并多发伤的复杂特重型颅脑创伤的救治积累了更多的成功经验。


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赵明亮

副主任医师 讲师

武警后勤学院附属医院

神经外科

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