中医治疗高尿酸肾病及其研究进展

北京中医药大学东直门医院内分泌科(100700) 赵进喜 王世东 傅 强 吴文静

高尿酸肾病(Hyperuricemia)是嘌呤代谢异常，血尿酸升高所引起肾脏损害，可以表现为急性尿酸肾病、慢性尿酸盐肾病、尿酸结石三种情况。 其中，急性尿酸肾病，常因过高的尿酸负荷超过肾脏的清除能力，尿酸结晶沉积于集合管、肾盂和尿道，产生肾内、甚至肾外梗阻，导致少尿性急性肾衰。慢性尿酸盐肾病多见于中老年男性，常伴有痛风关节炎和痛风石。早期可表现为尿浓缩功能减退，其后逐步出现肾小球滤过率下降，血肌酐升高，导致慢性肾功能不全。近年来，随着高尿酸血症发病率的日益提高，高尿酸肾病发病率显著逐年增高。因此，寻求包括中医药方法在内的高尿酸肾病的有效防治措施，具有重要意义。

1.高尿酸肾病病因病机的中医相关认识

高尿酸血症的相关论述，在我国古代中医文献中，可以追溯到金元时期。金元名医李东垣《东垣十书》就有“痛风”相关论述。元代名医朱丹溪《格致余论》指出：“彼痛风者，大率因血受热已自沸腾，……或卧当风，寒凉外搏，热血得寒，污浊凝涩，不得运行，所以作痛，痛则夜甚，发于阴也”所论痛风发病特点与现代医学认识一致。明代名医龚廷贤《万病回春》更指出：“一切痛风肢体痛者，痛属火，肿属湿，……所以膏粱之人，多食煎、炒、炙，酒肉，热物蒸脏腑，所以患痛风、恶疮、痈疽者最多”。明确提出其发病与饮食失节有关。中医认为：痛风的病因与体质因素以及过嗜醇酒厚味、辛辣炙烤之品而导致痰湿、湿热内生有关。病位在肝脾肾三脏。痰湿、湿热之邪阻滞经络气血，则为痛风，湿热蕴结，煎熬成石，即为结石;湿热蕴结于肾，肾不能主一身气化，升降出入之机失序，则为急性肾衰;湿热瘀滞，留恋伤肾，肾元虚损劳衰不断加重，湿浊邪毒内生，阻滞气机升降，即成慢性肾衰尿毒症“关格”危候[ 1][ 2]。

2.高尿酸肾病的中医分期辨证论治方案

中医治疗高尿酸血症及其高尿酸肾病，重视清利湿热，或兼以化痰湿，或兼以活血化瘀，尤其应该强调肝脾肾同调。痛风发作者，兼以祛风止痛，化气散结;结石形成者，兼以化石通淋;肾功能损害者，更当以保护肾功能为中心，利湿泄浊解毒。临床上一般可以在分期的基础上，进行辨证论治。

急性发作期：

湿热阻痹，肾气不化：关节红肿热痛，发病急骤，病及一个或多个关节，疼痛剧烈，夜间为甚，多兼发热、恶风、口渴或口中黏腻、胸脘痞闷、头晕困重、腰腿沉重酸痛、大便不爽，小便黄赤，甚至少尿、无尿，舌质红，苔黄腻，脉滑数或弦滑。治当清热利湿，化气开闭，方药可用四妙丸、宣痹汤、八正散加减。常用药：苍术、川黄柏、生薏苡仁、川牛膝、土茯苓、萆薢、忍冬藤、桑枝、生白术、秦艽、威灵仙、茵陈、虎杖、金钱草、蚕砂、姜黄、大黄、生甘草等。

‚湿热蕴结，尿石内阻：尿中突然中断，腰痛，牵涉少腹疼痛，向会阴部放射，伴尿下砂石，尿血，尿道不适，小便黄赤，或尿少尿闭，舌质暗红，苔腻而黄，脉沉而弦。治当清热利湿，化石通淋，方药可用四逆散、三金二石汤、石韦散加减。常用药：柴胡、枳壳、赤芍、白芍、郁金、金钱草、鸡内金、虎杖、生苡仁、石韦、滑石、茯苓、萆薢、土茯苓、王不留行、香附、甘草等。

慢性进展期：

痰湿瘀滞，肝肾亏虚：关节局部时有肿痛，局部色紫暗，屈伸不利，或见皮下结节或痛风石，或伴有头晕，耳鸣，咽干，形体肥胖，胸闷胸痛，腰膝酸痛，肢体麻木，二便如常，舌质淡暗，苔腻，脉弦细，或弦细滑。治当化痰祛瘀，滋补肝肾，方药可用身痛逐瘀汤、独活寄生汤、二陈汤加减。常用药：桃仁、红花、当归、川芎、赤芍、白芍、秦艽、独活、威灵仙、桑寄生、川续断、怀牛膝、川牛膝、陈皮、半夏、茯苓、泽泻、虎杖、金钱草、土茯苓、萆薢、狗脊、木瓜、白术、伸筋草、生龙骨、生牡蛎、三七、炙甘草等。

‚湿热留恋，脾肾不足：关节局部时有肿痛，局部色紫暗，屈伸不利，或见皮下结节或痛风石，或伴有乏力体倦，食少纳呆，咽干口腻，胸脘痞闷，小便色黄，大便不爽，舌质淡暗，苔腻，脉沉细，或沉细而滑。治当清热利湿，健脾补肾，方药可用四妙丸、参苓白术散、五子衍宗丸加减。常用药：苍术、川黄柏、生薏苡仁、川牛膝、枸杞子、菟丝子、车前子、覆盆子、茵陈、金钱草、黄芪、党参、茯苓、白术、香橼、佛手、苏梗、黄精、首乌、仙灵脾、仙茅、女贞子、旱莲草等。

ƒ湿热瘀滞，肾元虚衰：头晕耳鸣，神疲乏力，咽干口腻，或有恶心呕吐，胸脘痞闷，腰膝酸软，夜尿频多，或有浮肿、尿少，大便不爽，舌质淡暗，舌苔腻，脉沉细而滑。治当清热化湿，化浊和胃泄浊解毒，补肾培元，方药可用升降散、温胆汤、当归补血汤、五子衍宗丸加减。常用药：黄芪、白术、当归、川芎、枸杞子、菟丝子、车前子、覆盆子、生苡仁、茯苓、萆薢、土茯苓、虎杖、金钱草、桑寄生、狗脊、杜仲、木瓜、鸡内金、陈皮、半夏、枳壳、炒僵蚕、蝉蜕、姜黄、大黄等[ 1][ 2]。

3.高尿酸肾病中医外治法

高尿酸肾病病程中，有急性痛风发作者，可以用清热解毒中药外敷。如二黄散：大黄、黄柏研细末，用茶或醋调敷患处。或如意金黄散：用水调敷患处，也适用于急性痛风发作者[ 1]。

高尿酸肾病慢性肾功能不全者，g还可以用中药保留灌肠或中药离子导入技术。常用中药灌肠处方：大黄15-30g、蒲公英15-30g、生地榆15-30g、煅牡蛎30g，水煎浓缩至100mL，保留灌肠，每日1次[ 1][3]。

其他如耳针疗法，急性发作期，可取关节相应部位、神门、肝、肾、皮质下。操作：每次选3-5次。行强刺激，留针30分钟。或用耳穴压豆法，取相应压痛点、交感、神门、内分泌、肾、脾等穴，针刺每日或间日1次，或以王不留行子贴压，7次为1疗程[1 ][3]。

4.高尿酸肾病中医药相关研究进展

中医药论高尿酸血症的病因病机，主要基于对痛风的认识，归纳为外因、内因、内外因并论三种观点。辨证治疗方面，有按痹证分型，分为风湿热痹、风寒湿痹、痰瘀痹阻者;有按疾病阶段分型，分急性期、恢复期、慢性期者;有根据主要病理因素分型，分湿热型、痰瘀互阻型，或真寒假热型和真热型等。李海昌等通过对近15年文献研究,收集156例痛风间歇期与慢性期患者,主要证型为痰瘀痹阻、痰浊阻滞、肝肾阴虚、久痹正虚、脾虚痰湿、痰热蕴结等，提示高尿酸血症间歇期、慢性期主要证素为痰湿证、血瘀证、湿热证、阴虚证、气虚证、阳虚证[ 4]。吴文静等通过因子分析与聚类分析方法，研究发现高尿酸血症证候特点，发现无症状性高尿酸血症与急性关节炎期、间歇期主要证素是湿热证、阴虚证、痰湿证、气虚证、阳虚证，结果显示：高尿酸血症多本虚标实，本虚证多为气虚证、阴虚证、阳虚证，标实证多湿热证、痰湿证，早期与急性期多痰湿、湿热为主，反复发作，正虚加重[5 ]。

而对于高尿酸肾病的诊治，多数医家主张辨病结合辨证治疗，重视利湿清热、泄浊解毒之品。著名中医内分泌与肾病专家吕仁和教授，诊治痛风肾病应用“六对论治”即对病分期辨证论治、对病辨证论治、对病论治、对症论治、对症辨证论治、对症辨病与辨证相结合论治。对病分期辨证论治一般多以现代理化指标为依据，用以明确疾病的阶段性;辨证，则采用中医传统的四诊合参进行辨证分型，便于选方用药。Ⅰ期：高尿酸血症期。中医治疗分4 型：①肝郁气滞;②阴虚肝旺;③痰湿困脾;④气阴两虚、湿热下注。Ⅱ期：肾功能代偿期。中医治疗分4型：①肝胆湿热;②肝肾阴虚、瘀血内阻;③脾肾阳虚、水湿下注;④阴阳俱虚。Ⅲ期：肾功能失代偿期及尿毒症期。中医治疗分4型：①气血阴虚、浊毒内留;②气血阳虚、浊毒内留;③阴阳俱虚、浊毒内留;④心肾气虚、浊毒内留。对病辨证论治：痛风肾病常伴痛风性关节炎，是尿酸盐结晶、沉积引起的炎症反应。对这类并发病或继发病的处理，可采用中医辨证分型，按照不同证型论治，即是对“病辨证论治”。中医治疗分4型：①风湿热毒、阻滞经络;②湿热下注、络脉瘀阻;③肝肾亏虚、浊瘀阻络;④脾肾阳虚、寒湿瘀滞。对病论治，痛风肾病主要由高尿酸血症所致，结合西医病理，抑制尿酸形成，促进尿酸排泄，有针对性用药或处理，即是“对病论治”。现代药理研究认为，土茯苓、萆薢、晚蚕砂可降低血尿酸;威灵仙、秦艽能溶解尿酸结晶并解除尿酸疼痛;生薏苡仁、泽泻、车前子、茯苓、地龙能增加尿酸排泄;泽兰、桃仁、当归、地龙可抑制尿酸合成，临床上可根据辨证选用，以提高疗效。对症论治：痛风肾病和痛风性关节炎可表现为多种症状，当在辨病辨证的基础上，针对主症或重要症状，用一种快速、便捷的方法，使症状得到缓解或消除，即是“对症沦治”。如有蛋白尿选用芡实、金樱子;血尿选用三七粉、血竭粉;尿路结石选用金钱草、海金沙、鸡内金、郁金;关节疼痛在上肢用桑枝、姜黄，在下肢选用木瓜、牛膝;疼痛遇热加重选用水牛角、生地、丹皮、赤芍、黄柏;得热减轻选用桂枝、细辛、制川乌;关节僵硬、变形选用白芥子、炙僵蚕、炮山甲、皂角刺。对症辨证论治：针对难治性或尚无有效对症治疗办法的症可采用“对症辨证论治”的方法来治疗。对症辨病与辨证相结合论治：临床对症，首先要辨清何种病引起，其次，再辨别证型，选好方药，有的放矢[ 6]。著名肾病专家张天教授认为高尿酸肾病多本虚、标实证并见，治疗当重视标本同治，尤其是扶正固本，常用补益脾肾、化痰软坚治法。药物如太子参、牡丹皮、炒白术、茯苓、生地、熟地、山药、泽泻、当归、海藻、昆布、贝母各10，车前子、生龙骨、生牡蛎各30，辨证属于脾肾不足、湿浊化热者，当清热化湿，和中调胃[1 ]。著名中医风湿病与肾病专家商宪敏教授论痛风，认为湿邪痰浊是致病的主要病因，气血经脉阻滞是发病的重要病机，湿性粘腻导致本病久治难愈反复发作，肾元受损是本病转化及加重的内在基础。其痛风治疗5 法：痛风急性发作期：1法：予清利湿热、活血通痹，方药常选虎杖、银花藤、连翘、秦艽、萆薢、苍术、黄柏、车前子、秦皮、豨莶草、苦参、川牛膝。慢性痛风关节炎期：2法：①化湿散寒、活血通痹，方药常选萆薢、防风、汉防己、威灵仙、秦艽、车前子、川牛膝、秦皮、木瓜、细辛等。②化痰除湿、活血通痹，方药选车前子、萆薢、山慈姑、白芥子、穿山龙、秦艽、威灵仙、夏枯草、生蒲黄、川牛膝、川芎、木瓜等。缓解期：2法：①祛湿通络、滋补肝肾、活血通痹，药选萆薢、秦艽、女贞子、山萸肉、鹿衔草、制首乌、桑寄生、川牛膝、车前子、秦皮、生蒲黄、山慈菇。②化湿祛痰、温补脾肾、活血通络，药选萆薢、杜仲、淫羊藿、补骨脂、川牛膝、车前子、木瓜、茯苓、生炒薏米、桑寄生、生蒲黄、山慈菇[7 ]。应该说中医在高尿酸肾病诊治方面，已经积累了不少经验。

高尿酸血症用药方面，针对近10年中医治疗高尿酸血症文献进行统计分析，发现治疗高尿酸血症及其肾病，最常用的药物是土茯苓、萆薢、薏苡仁、泽泻、牛膝、车前子等，常用利水渗湿药、清热药、健脾补肾药、活血化瘀药，常用归经肝脾肾的药物，也提示高尿酸肾病肝脾肾并治，利湿、清热、活血化瘀与疏肝健脾补肾标本兼治，具有重要的临床意义。现代药理学研究表明：土茯苓有明显利尿、镇痛作用，能降低高尿酸血症模型小鼠UA水平和血清XOD活性，减轻由于高尿酸血症引发其他代谢异常平[8 ]。萆薢总皂苷能降低高尿酸血症小鼠血清尿酸水平[9 ].牛膝能减少脂质吸收，阻止类脂质在血清滞留或渗透到动脉内膜，从而改变了脂质及嘌呤的代谢，最终达到降脂、降血尿酸、消除尿蛋白的目的[10]。提示土茯苓、萆薢、牛膝等中药主要通过抑制尿酸生成或促进尿酸排泄达到降低血尿酸作用。有学者更通过高嘌呤饲料诱导高尿酸血症鸡模型，用于观察中药痹清胶囊等抗尿酸与保护肾功能的作用，也取得了有意义的结果[ 1]。

5.展望

高尿酸肾病近年来已经引起中医与中西结合学者关注。在其治疗方面，也积累了不少经验，临床报告不少。但经严格科研设计，符合循证医学精神的临床试验不多。进一步进行科研设计，加强临床试验质控，对科学评价中医药疗效，突显中医药保护高尿酸肾病肾功能的优势，是非常必要的。另外，在明确诊断与分期基础上，开展多中心临床证候学研究，以探索高尿酸肾病证候分布与演变规律，对深入认识该病病因病机，从而寻求高尿酸肾病有效防治措施，也具有重要意义。

参考文献

[1]吕仁和，赵进喜. 糖尿病及其并发症中西医诊治学.北京:人民卫生出版社,2009;775-786.

[2]赵进喜. 内分泌代谢病中西医诊治. 沈阳:辽宁科学技术出版社, 2004;254-262.

[3]杨晋翔，赵进喜. 疼痛性疾病中医现代治疗学. 北京:学苑出版社, 第一版2001; 775-786.

[3]杨晋翔 疼痛性疾病中医现代治疗学 学苑出版社 2001第一版514-524.

[4]李海昌，温成平，谢志军，等. 间歇期与慢性期痛风中医证候的文献研究.中华中医药杂志,2012,27(10):2530-2534.

[5]吴文静，王世东，周鑫. 基于因子分析的痛风病病机研究.世界中医药,2013,8(5):491-494.

[6]肖庆昌，吕仁和. 吕仁和应用“六对论治”诊治痛风肾病的经验.辽宁中医杂志,2001,28(8):470-471.

[7]高 菁，李 靖，于秀辰，等. 商宪敏教授论治痛风经验. 北京中医药大学学报(中医临床版)，2005，12(3):30～31.

[8]郭淑云，张薇，张琰，等. 土茯苓水提物对高尿酸血症模型小鼠血清尿酸和甘油三酯、胆固醇的影响.中国药房，2011,22(47)：4439-4440.

[9]陈光亮，刘海鹏，韩茹，等. 萆薢总皂苷合用牛膝总皂苷降血尿酸和抗炎作用的组方合理性研究.中国药理学通报，2007，11;23(11):1467-1471.

[10]马毅,吴佩,夏祥厚, 等.牛膝治疗高尿酸血症高脂血症.辽宁中医杂志，2003，30(11)：943.

作者简介：赵进喜博士，主任医师，教授，博士生导师。现任职北京中医药大学东直门医院内分泌科，国家中医药管理局内分泌重点学科带头人、糖尿病肾病重点研究室主任。兼任世界中医药学会联合会糖尿病专业委员会副会长、秘书长，中华中医药学会糖尿病分会副主委，北京中医药学会糖尿病专业委员会副主委。中国医师协会内分泌医师分会委员、北京医学会内分泌专业委员会委员等职。为霍英东教育基金会青年教师奖、全国优秀科技工作者、全国优秀临床人才项目优秀奖获得者，中华中医药学会百名杰出青年中医、薪火传承高徒奖获得者。长期从事内科糖尿病及其并发症中医药防治与中医药保护肾功能研究，擅长于治疗糖尿病及其并发症、肾病、内分泌代谢病等疑难杂症，曾主持国家“十五”科技攻关与“十一五”科技支撑重大项目糖尿病肾病课题，成果获国家科学技术二等奖1项，中国高校科技二等奖1项，中华中医药学会科技一等奖1项，二等奖2项，学术著作一等奖、二等奖、三等奖和优秀奖各1项，科普著作一等奖1项，北京市科技进步二等奖、三等奖各1项、天津市科技进步三等奖1项，发表论文90余篇，著有《内分泌代谢病中西医诊治》、《糖尿病及其并发症中西医诊治学》等书。