【摘要】：我认为咳与嗽是临床中可分而又不可离的两种表现，且喇证又与饮证在临床中也是同时出现的，也就是说微咳而不费力而吐痰者谓之嗽证，痰与涎液相兼而呕吐量大者谓之嗽饮证。总之痰饮之成根基于肾；酝酿于脾（胃）；彰显于肺，从这位患者和临床表现可以看出三脏一腑的证状与理论紧紧相扣，故用理痰饮主方投入则效彰，是以张氏组方严紧，用药巧妙唯古今之病有别，用其方重其量投入则效，用药量不在大小依病情之轻重而增减之，量效同步，药轻病重则效力不彰，药重病轻则反过病所伤经败络殒脏犹如持刀杀人，故，在临证选方用量时要慎之慎之。

【关键词】：理痰饮、典型嗽证、量效分析。

理痰饮是中医张西纯名著《医学衷中参西录》 “治痰饮方” 中的首方，是由苓桂术甘汤演化而成。其原方原量是由：于术四钱、干姜五钱、桂枝尖二钱、炙甘草二钱、茯苓片二钱、生杭芍二钱、桔红钱半、川厚朴钱半组成。张师曰：“是治因心肺阳虚，致脾湿不升，胃郁不降，饮食不能运化精微。变为饮邪。停于胃口为满闷，溢于膈上为短气，渍满肺窍为喘促，滞腻咽喉为咳吐粘涎。”目前临床中50岁以下的痰证者具多；50岁以上的饮证具多。经我多年之临床验证50岁以下患痰、嗽、饮证者大抵多由外感六淫、内伤食滞或先天秉赋薄弱致使肺金失肃，脾失化湿聚湿生痰生饮，生痰者或寒湿、或燥热（火）咳证多，有声有物谓之咳；生饮者多具肺、脾、肾阳虚水液代谢紊乱或复感寒湿而致饮证多，是以有物无声谓之嗽，从医30余年来我用理痰饮治寒咳、湿咳、阳虚寒饮轻重证达百余例，依其咳嗽证之深浅、体质之强弱、病之长短随尊其方而权其量，也就是尊古方而不腻古量，当用大量或用小量时，量效同步临证选之无不随手奏效，今，我仅举一例典型嗽证案与同仁参考。

郑XX，女，60岁，系新乡市退休干部因患重证嗽饮三个多月，曾在新乡各医院久治不愈，且越治越重于2003年4月14日来焦作延余诊治。

主证：咳轻嗽重，一咳则哕嗽清白而稀痰液碗许（每次约：250—300毫升），昼轻夜重，日夜不得眠，胸闷，背寒如掌大，面色光白，舌质淡舌苔白底腻而表滑，六脉沉细而弦。

诊断：嗽证（肺、脾、肾阳虚型）。

治则：温阳化饮，健脾利湿

方药：理痰饮：土炒白术25g、干姜25g、桂枝10g、炙甘草10g、茯苓片15g、生杭芍10g、桔红12g、川厚朴10g。五付、水煎二次共计500毫升，二次分服。

2003年4月20日二诊：患者素说：药尽五付，身觉轻利，哕吐白色痰液减多半，现每次约吐100—150毫升，且次数明显减少，夜能入睡，但胸闷不减，观其舌中心剥离露底，舌尖部仍有腻苔，诊其脉：中取有鼓指之象、弦象较前缓和，今仍拟原方加：白芥子12g、苏子10g、炒杏仁12g、清半夏12g。五付，煎服法同上。4月27日患者来电话素说：我的病一切都好了，现在能吃、能睡。但觉身虚无力，我说：用两合参苓白术散善其后吧。

证治方药分析：我认为咳与嗽是临床中可分而又不可离的两种表现，且喇证又与饮证在临床中也是同时出现的，也就是说微咳而不费力而吐痰者谓之嗽证，痰与涎液相兼而呕吐量大者谓之嗽饮证。纵观上例患者是一位典型的素体阳虚而又感受寒邪而致感冒，经失治或误治造成的肺失宣肃下降；脾失健运；肾失主水蒸腾无力从而使水液化谢发生严重紊乱，三脏之阳不得行施正令，故令水谷精微物质不能正常运化吸收上聚于肺胃而成上述诸证。中医皆知痰饮的生成是因肺、脾、肾三脏阳虚，三焦通调水道功能失调而聚湿生痰生饮。所以中医论述人体水液代谢生理过程中有“肺为水之上源；脾为水之中源；肾为水之下源”的高度概括。《素问·经脉别论》将人体生理消化功能与水液代谢功能自然流程是:“饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上输于肺,通调水道,下输膀胱,水精四布,五精并行,合于四时,五脏阴阳,揆度以为常也。”在病理方面《医宗必读》曰：“脾为生痰之源，肺为贮痰之器。”也深该描述了肺脾在痰生饮的重要性。而柯琴曰：“脾为生痰之源，肺为贮痰之器，此无稽之谈也。夫脾为胃行其津液，以灌四旁，而水精又上输于肺，焉得凝结而为痰？惟肾为胃关，关门不利，故水聚而泛为痰也，则当曰肾为生痰之源。经云：受谷者浊，受气者清。清阳走五脏，浊阴归六腑。肺为手少阴，独受诸气之清，而不受有形之浊，则何可贮痰？惟胃为水谷之海，万物所归，稍失转味之职，则湿热凝结为痰，依附胃中而不降，当曰胃为贮痰之器”。

明代医家李中梓与清代医家柯琴有关生痰与贮痰的脏器重点认识有异，其实理论基底还是相同的只不过李中梓没说及肾胃，但是胃与脾是相表理关系。柯琴延及到《素问·水热学论》中：“肾者，胃之关也， 关门不利,故聚水而从其类也。”我认为肾主藏精,内寄元阴元阳,是人体生命活动的原动力,亦为人体气化作用的原动力。无论是胃的游溢精气,脾的布散精微,还是肺的通调水道,以及小肠的“泌别清浊”皆需要肾的蒸腾气化而完成。肾的蒸腾气化,一方面使“清者”上升,布散全身;一方面使“浊者”下降而化为尿液,注入膀胱，一但肾中元阳失于温煦动力低下则脾（胃、小肠）、肺脏病变尤为彰显。总之痰饮之成根基于肾；酝酿于脾（胃）；彰显于肺，从这位患者和临床表现可以看出三脏一腑的证状与理论紧紧相扣，故用理痰饮主方投入则效彰，方中以重量的炒白术甘、苦、温直入脾胃二经，燥湿健脾、补气行水直对脾喜燥而恶湿的特性；又以同等量之干姜大辛大热入肺、脾、胃、心温肺化饮协白术升健中阳促进中阳振兴以达脾升胃降之功；方中桂枝辛、甘、温，归心、肺、膀胱经，温经通阳助白术兴阳燥湿，且干姜温肺化饮另防水气凌心通达三焦，三药合用甘辛温具有强脾振兴中阳、是温土生金益肺的最好搭挡、也是助心阳以强肾阳重兴心肾相交的独有功效。茯苓、炙甘草助白术益气健脾而利湿，桔红辛、苦，温。归肺、脾经。助术、姜、桂散寒，燥湿，利气，消痰饮，川朴苦、辛，温。归脾、胃、肺、大肠经苦、辛，温。燥湿行气，降逆平喘亦即《衷中参西录》曰：用厚朴者，叶天士谓：“厚朴多用则破气，少用则通阳”欲借温通之性，使胃中阳通气降，运水谷速于下行也。至白芍，若取其甘苦平之性可防热药之上僭（平者主降），若取其酸敛之性，可制虚火之浮游（《神农本草经》谓芍药苦平，后世谓芍药酸敛，其味实苦而微酸）。且药之热者，宜于脾胃，恐不宜肝胆，又取其凉润之性，善滋肝胆之阴，即预防肝但之热也。况其善利小便，小便利而痰饮自减乎。是以张氏组方严紧，用药巧妙唯古今之病有别，用其方重其量投入则效，用药量不在大小依病情之轻重而增减之，药轻病重则效力不彰，药重病轻则反过病所伤经败络殒脏犹如是持刀杀人，故，在临证选方用量时要慎之慎之。所以在二诊中加入白芥子辛温归肺经、苏子辛温入肺与大肠经、清半夏辛，温，有毒。入脾、胃经。炒杏仁苦温入肺与大肠经，四药加入诸方增强其辛开苦降，温肺消饮，对于寒痰壅盛，痰多清稀，胸胁满闷有其迅速的治疗效果，所以病情虽重十付药彻瘳，后以参苓白术散善后以调之，一周之后电话通知，其体康复去南方拉树苗做生意了，以上论证如有不妥请批评指正。