感染是严重烧伤患者常见的并发症之一，而感染的发生发展及结局与机体的免疫状态密切相关。烧伤后机体免疫功能出现严重紊乱，被认为是严重烧伤后并发全身性感染、多器官系统功能紊乱，甚至死亡等的重要原因。因此，严重烧伤后机体的免疫问题近年来倍受关注。多年来许多学者在这方向做了大量的研究，取得了一定的共识，但其确切的发生机制及调理措施至今尚未明了。

烧伤后机体免疫的研究现状

一、 烧伤后机体免疫功能的变化

1、 局部防御机制的改变

皮肤是人体最大的天然屏障,能抵御外界微生物的入侵,烧伤后皮肤屏障毁损,微生物极易入侵,另外,皮肤烧伤后导致大量的抗体、补体等免疫成份自创面丢失,这些均可导致机体免疫功能下降。

2、 全身非特异性免疫功能的改变

① PMNS :已证实烧伤后PMNS 趋化、识别、吞噬及脱粒,杀伤功能发生了异常,且与感染、脓毒症有关,近几年有研究又证明:单纯烧伤动物的骨髓及肝脏PMNS 生成抑制,烧伤感染血清也抑制骨髓PMNS 生成。

② 单核-巨噬细胞：由于巨噬细胞在烧伤后免疫功能紊乱中具有重要的作用，近年来人们对它作了更深入的研究，尤其对它产生的生物活性介质及其机制等进行了深入探讨。烧伤巨噬细胞不仅能产生传统的炎性介质[肿瘤坏死因子α(TNF-α)、白细胞介素(IL)1、IL-6、前列腺素E2(PGE2)等，均是引起伤后免疫功能紊乱的重要原因],还能产生大量的其他活性介质如转化生长因子β(TGF-β)、一氧化氮(NO)、IL-4、IL-10等(均具有强大的免疫抑制作用)。但IL-2并无明显增加，这是因为伤后产生的大量PGE2及IL-4等抑制了巨噬细胞中IL-12的产生，这些介质之间相互作用、相互影响，形成一个相互调控的网络，烧伤本身及产生的PGE2均能促进大量IL-10的产生，而IL-10对T、B淋巴细胞及巨噬细胞等均具有强大的抑制作用。但研究表明，由于烧伤后巨噬细胞表达IL-10的受体减少、CD11表达增加等，使IL-10对烧伤后巨噬细胞的抑制作用明显减弱。由于大量活化因素的存在，而负调节因子如IL-10等又不能发挥抑制作用，这可能是烧伤后巨噬细胞过度活化的根本原因。

③ 红细胞(RBC) 、血小板(pt) 免疫粘附功能:红细胞(RBC) 及血小板(pt ) 表面有C3b 受体,能结合携带补体包被的免疫复合物( IC) 到肝脏,促进了IC 降解,具有免疫调节作用。烧伤病人的RBC 的粘附能力,自休克期到创面基本愈合始终低于对照组。

④ 自然杀伤(NK) 细胞活性：烧伤后N K细胞对瘤细胞,鸡RBC 以及病毒感染细胞的ADCC 作用明显抑制。

⑤ 补体系统:烧伤后补体溶血活性(经典旁路途径) 降低,补体单一成份消耗,其变化与烧伤感染的发生有密切关系。

⑥ 纤维结合蛋白(Fn) ：Fn 是血中重要的调理素,促进网状内皮系统的清除功能。现在研究发现:烧伤后72 小时内,机体Fn 首次降低,以后逐渐恢复,Fn 再次降低往往与感染发生有关,烧伤死亡病人,死亡前Fn 不能恢复。

3、 全身特异性免疫功能的改变

① 体液免疫：烧伤后各类免疫球蛋白变化不完全相同,但总的趋势是早期降低,后期恢复。而对抗原的再次抗体反应看法不尽一致: 如Field 认为烧伤后机体对绵羊RBC 的再次抗体反应伤后并不受损,而wood 却发现烧伤后病人对破伤风类毒素的抗体再次反应是抑制的。此外,有作者还观察到动物烧伤后某些粘膜表面的IgA 分泌机制受到损害,而成为微生物或毒素容易侵入机体的原因。循环IgE 在烧伤感染时明显升高,有助于提示病人中毒程度及潜在过敏状态。

② 细胞免疫：伤后T淋巴细胞总数下降,其中Th (CD4) 下降最为明显,且持续时间长,而Ts (CD8) 则升高。这些结果表明Th 细胞的下降及Ts 细胞的升高是机体细胞免疫抑制的主要原因之一。

二、 免疫功能改变的可能机制

1、 抑制性活性物质增加

早在70 年代初期就有作者提出烧伤后患者中出现能抑制正常淋巴细胞转化的因子和能抑制细胞生长、具有细胞毒作用的因子,之后,许多作者均证实烧伤患者血中确实存在具有抑制活性的物质。抑制外周血单核细胞产生与粒单细胞系统造血功能有关的克隆刺激因子(CSF) 。抑制中性粒细胞的趋化反应。近几年对抑制因子的来源和性质,也有许多探索,但至今尚无定论,有不少学者认为血中的抑制因子来源于烧伤皮肤和组织,并有不少研究结果也证实了这一点,如:烧伤鼠肝细胞中线粒体有改变,有人发现将烧伤皮肤所产生的毒素因子经腹腔注射给正常动物也能引起肝细胞的相同变化。Hhnsbroagh

等,将小鼠的烧伤皮肤移植给正常小鼠,可致后者免疫功能抑制。也有人认为血清抑制因子是机体原来就有的一些代谢产物,但烧伤后有所增多,如花生四烯酸的代谢产物中有很多具有免疫抑制作用,尤其是前列腺素中的PGE2 ,不仅具有多方面的免疫抑制作用,还可激活抑制性T 淋巴细胞( Ts) 进一步发挥其免疫抑制作用。现已知烧伤血清中,PGE2的水平明显升高。另外,花生四烯酸的另一代谢产物白三烯(L T) 中的LTB4 也具有较强的抑制活性。还有人认为血清抑制物质是由各种细胞释放的具有抑制活性的递质,如Ts 细胞被conA 刺激后可释放具有抑制活性的递质,通过对抗体产生细胞的抑制,影响IgG和IgM 的产生,还能抑制T 淋巴细胞对各种抗原的增值反应。

另一方面,研究还发现血清抑制因子并非引起烧伤后免疫抑制的唯一因素。黄文华等‘在大鼠烧伤后对中性粒细胞(PMN) 氧化代谢反应观察中,发现烧伤血清有抑制正常PNM 氧化代谢反应的作用,说明血清中有抑制因子的存在,但当以正常血清加入烧伤鼠的PNM 中共同培育时,并不能使细胞受抑的氧化代谢反应恢复至正常。国外许多学者也做了类似的实验,也证实了这一点,因此,认为烧伤免疫抑制除与血清中抑制因子有关外,与烧伤后细胞本身的功能缺陷也有密切关系。

2、 具有抑制活性细胞的增加

关于抑制性淋巴细胞( Ts) 在烧伤后免疫功能受抑制的发生机理中所起的作用,70 年代至今一直有不少学者在研究,大量的实验均已证明:烧伤机体的T 细胞亚群出现明显紊乱,主翼现为:CD3 、CD4下降及CD8 升高,CD8/ CD4 比值倒转,由正常人的0. 55∶1 升高到(1. 5～2) ∶1 ,大量实验证实, Ts 与烧伤机体淋巴细胞对PHA 的反应受抑有密切关系。

此外,巨噬细胞也有具抑制活性的亚群,方培跃等观察到烧伤患者外周血中能粘附于玻璃的细胞(主要是单核细胞) 能抑制自身淋巴细胞对PHA 的反应。

三、 烧伤后免疫功能紊乱的调理

1、 饮食方面：密磊等观察了烧伤病人营养摄入中不同的脂肪类型和的脂肪食量对免疫功能的影响,发现在摄入总脂肪量较低时,低脂鱼油摄入能改善烧伤病人淋巴细胞转化功能并增加IgG 类抗体产生,陆树良、陈玉林等发现烧伤病人摄入占总热卡2 %的精氨酸,能提高其外周血淋巴细胞对PHA 的反应性,增加CD4 细胞比例,提高IL-2 及IL-2R 水平,从而改善其免疫能力。

2、 创面处理：采取早期处理创面，国内外许多报道休克期切痂能有效的减少创面的渗出，减少焦痂内毒素的吸收，提高机体免疫功能。

3、 生物制剂：国外学者应用多种因子,如IL-1 、IL-2 等治疗烧伤病人及烧伤动物,对提高其免疫功能有一定疗效。

4、 中药调理：在烧伤免疫的治疗方面,中药发挥了较好的作用。梁华平、卓安山实验证实,黄芪注射液治疗烧伤患者及烧伤动物,能明显提高脾脏T、 B 淋巴细胞增值率,T 细胞克隆形成率及抗体形成细胞数,改善T 细胞亚群分布,提高其免疫力, 罗中华 观察了中药三七、虎杖和金银花配合应用时对烧伤患者免疫功能的影响,发现三者配合应用能使患者淋巴细胞增殖反应及IL-2 产生能力得到改善,对急性期反应也有调理作用。

5、 药物治疗：早在1961 年Liljedahl 等就观察到严重烧伤患者应用人生长激素后,蛋白质合成显著增加。烧伤患者使用生长激素可以促进蛋白质合成,促进正氮平衡,明

显降低病死率, 。Christensen 等给腹腔感染大鼠使用生长激素后,小肠黏膜绒毛上皮细胞PCNA 指数上升,增殖率明显提高肠黏膜有很好的愈合力。Huang 等1993 年通过动物实验得出严重烧伤大鼠应用IGF-Ⅰ能够减轻肠黏膜萎缩及细菌易位,增强肠黏膜功能,减少感染率。Fukushima 等给由烧伤所引起的肠源性败血症的小鼠模型使用生长激素后发现,生长激素可有效降低易位细菌的全身扩散。国内陈华德等给严重烧伤患者使用生长激素,患者血清中免疫球蛋白IgG及T细胞亚群CD+4/CD+8 明显升高,增强了机体的免疫能力。Jeschke 等给烧伤大鼠使用重组人生长激素,观察肝急性反应蛋白、细胞因子的表达、肝的形态学改变,发现使用生长激素后,可改善肝急性反应蛋白水平,降低血清中TNF-α的浓度, IL-6、IL-1的浓度无明显变化,增加肝细胞的有丝分裂和蛋白质浓度。

我们的研究

一、 烧伤后机体免疫功能变化观察

1、 动物实验：

① 分组：Ⅰ级wistar大鼠40只，体重200±20g，雌雄各半(南昌大学医学院动科部提供)，随机分为对照组(10只)，实验组(30只)。

② 结果:

表1：两组大鼠静脉血T淋巴细胞亚群的比较(`X±s)

检测项目

正常对照组

（n＝10）

实验组（n＝30）

伤后第1d

伤后第5d

伤后第9d

CD3+

0.68±0.04

0.66±0.06

0.65±0.07

0.66±0.06

CD4+

0.49±0.04

0.39±0.05＃＃

0.35±0.04＃＃

0.35±0.05 ＃＃

CD8+

0.216±0.017

0.25±0.017＃

0.286±0.029＃＃

0.291±0.026 ＃＃

CD4+/CD8+

2.29±0.30

1.61±0.20＃＃

1.27±0.10＃＃

1.21±0.16 ＃＃

注：与正常对照组比较，#p