一、如何理解乙肝病毒携带者?

慢性乙肝病毒感染经历免疫耐受期、免疫激活期、免疫控制期和免疫再激活期等四个阶段。免疫耐受期和免疫激活期表现为“大三阳”;两者的区别在于，前者表现为血清高病毒载量、正常的转氨酶水平以及肝脏不显著炎症和纤维化，后者表现为血清中病毒载量、升高的转氨酶水平以及肝脏显著炎症和纤维化。免疫控制期和免疫再激活期表现为“小三阳”;两者的区别在于，前者表现为血清低病毒载量、正常的转氨酶水平以及肝脏不显著炎症和程度不等的纤维化，后者表现为血清中高病毒载量、升高的转氨酶水平以及肝脏显著炎症和纤维化。

“大三阳”指乙肝表面抗原、E抗原和核心抗体同时阳性，“小三阳”为乙肝表面抗原、E抗体和核心抗体同时阳性;高、中、低病毒载量通常指血清乙肝病毒核酸浓度分别为大于10^7、10^7～10^4、小于国际单位每毫升;正常的转氨酶水平一般指血清丙氨酸转氨酶小于40国际单位每毫升。

广义的乙肝病毒携带者应当是所有慢性乙型肝炎病毒感染者，不考虑病毒感染所处的阶段。狭义的乙肝病毒携带者指处于免疫耐受期和免疫控制期的慢性乙型肝炎病毒感染者。多数医生理解的乙肝病毒携带者是狭义的乙肝病毒携带者。临床经验和研究认为，狭义的乙肝病毒携带者的肝炎处于相对静止状态，无需进行药物干预，但必须进行严格的医学观察。本文提到的乙肝病毒携带者指狭义的乙肝病毒携带者。

二、如何理解肝功能指标?

肝脏的功能极其复杂，并具有极其强大的代偿能力;肝脏功能的评估也极其困难。绝大多数的肝硬化患者的肝脏功能能够不同程度的满足生命的需要，导致肝硬化患者死亡的最终原因通常是肝硬化伴随的门静脉高压所带来的不良事件，例如上消化道出血、肝性脑病、肝肺综合征和肝肾综合征等。

目前临床上使用的肝功能检查只涵盖肝脏损伤、肝脏功能和门脉高压的少数指标，是基于近代医学对肝脏功能的有限认识而建立起来的筛查肝病存在与否的实验室套餐。肝功能套餐的内容，国外和国内不同医疗机构并未统一，多数包括丙氨酸转氨酶、天冬氨酸转氨酶、碱性磷酸酶、ƴ-谷氨酰转肽酶、结合胆红素、总胆红素、白蛋白、球蛋白等，近20年来，有不少医疗机构将胆碱酯酶、总胆汁酸也列入其中。

三、乙肝病毒携带者如何监测肝功能?

不同类型的乙肝病毒携带者的监测频度应有所差异。“大三阳”的乙肝病毒携带者肝功能的监测频度通常为3～6个月一次。处于免疫耐受期的肝脏没有经历显著的肝脏损伤，肝脏的基础条件较好，初始的免疫激活所造成的肝脏损伤也多不显著;进入免疫激活期的患者通常表现为持续性或进行性的肝炎活动。因此，显著的肝炎活动在3～6个月的期限内很少会发生危及生命的疾病状态，不显著的肝炎活动在3～6个月的期限内也很少被漏检。

“小三阳”的乙肝病毒携带者肝功能的监测频度通常为3个月一次。处于免疫控制期的肝脏至少部分经历过显著的肝脏损伤，其中少数患者可能存在肝硬化，肝脏的基础条件相对较差，再次发生的免疫激活所造成的肝脏损伤，无论严重与否，有可能会导致发生危及生命的疾病状态;进入免疫再激活期的患者表现为一过性或持续性的肝炎活动。因此，“小三阳”的乙肝病毒携带者应当大于“大三阳”的乙肝病毒携带者肝功能的监测频度。

不同类型的乙肝病毒携带者的监测内容应有所差异。“大三阳”的乙肝病毒携带者肝功能的监测内容可以简化，检测丙氨酸转氨酶、天冬氨酸转氨酶、碱性磷酸酶、ƴ-谷氨酰转肽酶、结合胆红素、总胆红素、白蛋白、球蛋白等一般能发现肝炎活动与否和粗略判断肝炎活动的严重度。“小三阳”的乙肝病毒携带者肝功能的监测内容最好同时胆碱酯酶、总胆汁酸等。虽然转氨酶是早期肝脏损伤的指标，但不是所有尤其是肝硬化患者都会出现转氨酶升高，总胆汁酸是发现早期肝脏损伤的一项重要替代指标;与白蛋白相比，胆碱酯酶反映肝脏储备功能灵敏度更高。

通常的肝功能套餐发现肝炎活动的能力有限，其原因是肝功能相关指标只是肝脏损伤的“果”，不能反映造成肝脏损伤的“因”。慢性乙肝病毒感染发生肝炎活动的免疫学机制尚未阐明。但是，免疫激活或再激活的病毒学表现之一是血清病毒载量的显著下降。早期免疫激活的患者，其血清病毒载量将由高转中;如果免疫激活显著，其血清病毒载量将由高转低。相反，免疫再激活的患者，其血清病毒载量将由低转中;如果免疫激活显著，其血清病毒载量将由低转高。

通常的肝功能套餐发现肝硬化的能力有限，其原因是肝脏有强大的储备功能和代偿能力。事实上，肝硬化前期已经发生临床非显著的门脉高压或隐性门脉高压。血液常规检查中的血小板计数是发现肝硬化的一项重要指标，其灵敏度和特异度均高于通常的肝功能套餐中的相关指标。因此，“小三阳”的乙肝病毒携带者最好同步监测肝功能套餐和血液常规。

四、乙肝病毒携带者的肝功能监测存在哪些误区?

肝脏功能和肝病状态的评估带有很大的不确定性，原因至少包括不同患者的肝脏基础条件不同和肝炎活动程度存在差异、肝脏损伤和修复并存、每一项指标先天差异和血浆半衰期不同等，因此，肝病状态的判断需要遵循综合和互补原则。

肝功能监测的误区之一是以肝功能套餐中的一个指标来代替肝功能套餐的效能。例如，以转氨酶升高程度来代表肝脏损伤的程度：转氨酶只是肝脏损伤的的一个指标，虽然在能够在一定程度上反映肝脏损伤程度，但其升高程度与肝脏损伤程度并不平行;以胆红素升高来代表肝脏储备功能：影响胆红素代谢的因素很多。肝细胞损伤，胆管损伤和阻塞、胆红素代谢的个体差异等均影响胆红素升高的程度。

肝功能监测的误区之二是强调肝功能套餐作用而忽略其他相关指标的价值。肝功能套餐的名称本身就是一个误会。肝功能套餐之外的病毒学指标，血清病毒学标记物和病毒载量、凝血功能指标、免疫学指标如免疫球蛋白等对肝脏损伤程度和肝脏储备功能也有一定的判别效能。

肝功能监测的误区之三是所有乙肝病毒携带者的监测频度和内容相同。“大三阳”和“小三阳”的肝脏基础条件和肝炎活动存在差异，因此，两类不同乙肝病毒携带者的监测频度和内容均应有所不同。