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一位儿科医生写的儿童常见病症的注意事项

标签: 医学科普 | 作者:张玉玲 | 发表时间:2016-04-15 22:31:40

1.急性发热:儿童绝大多数急性发热是由呼吸道问题引起的,其中以病毒性感冒最常见,理论上病毒性感冒不需要用抗生素,但是,由于国内空气质量和发达国家相差太多,在感冒后期,容易合并细菌感染,尤其是5岁以内儿童,这时需要用抗生素。如果孩子出现发热,还要注意是否伴有其他症状,如果同时有鼻涕,打喷嚏,眼结膜充血等,那么一般来说就是感冒,如果伴有咳嗽,在早期大多也是感冒的症状, 儿童感冒发热的时间绝大多数在3-5天,少数特殊病毒感染,发热可以到5-7天(如疱疹性咽峡炎等),极端的可以到10天,感冒发热的头3天,不用太在 意,注意控制高热就可以了,个人经验不需要用抗生素,发热超过5天,应该进一步诊断检查,以排除其他问题。很多儿科疾病在发热早期是诊断不出来的,病情的过程本身就是很重要的诊断依据(如川崎病),所以在疾病早期着急也没有用。感冒后期如果出现咳嗽加重,应该加用抗生素。发热初次就诊时,医生一般都会开抗生素,但其实绝大多数不需要马上用,可以根据医生对病情的诊断自己作出判断。现在很多医生在体检后会告诉家长,孩子喉咙有点红,或者肺里呼吸音有点粗,实际上这些描述往往表明医生的体检没有发现有价值的问题(上海的孩子,咽部多少都有点充血,没什么问题。呼吸音粗没有具体标准,说明不了什么问题),只是医生为了给自己留点后路的说法。如果单单只有这些描述,可以不用抗生素,注意观察病情。常见呼吸道疾病中,有2个病一定要用抗生素: (1)急性扁桃体炎,尤其是化脓性扁桃体炎一定要静脉给药,2岁以内的孩子,由于扁桃体还没有怎么发育,化脓性扁桃体炎极少极少,4岁以后明显增多; (2)中耳炎,一定要用抗生素。 2.急性发热的处理:婴幼儿由于体温调节中枢发育不完善,体温波动大,很多时候,高热不和病情平行,就是说高热不能表示病情严重,很多孩子体温很高,但精神不错。因此,对于高热不用太着急,而且发热本身是人体的保护性反应。儿童的基础体温比成人高,所以发热的标准也比成人高,具体的标准各家还不一样,最科学的是和孩子平时的体温比较,但很难做到。一般来说腋表高于37.4 度,肛表高于37.8度,可以认为发热,另外,由于人体早晨的体温低,傍晚的体温高,也要具体分析。对于39度(肛表)以下发热,可以不予处理(有的书上 的标准可能更高),注意观察其他症状,多喝水。对于有惊厥病史的孩子,退热药需用的早,同时还要用抗惊厥药,防止高热惊厥。发热的处理主要有药物降温和物理降温。家庭的退热药目前主要有口服和肛栓,口服的以“对乙酰氨基芬”和“布洛芬”为主,商品名有很多,后者的持续时间比较长。有的医生会说体温不是很高用对乙酰氨基芬,很高的话用“布洛芬”,这样的说法不对,体温不是很高就不要用退热药。但是如果要用,量一定要足,这2个药的安全范围很大的,超过正常用量的10倍也没有看到明显副作用。 “对乙酰氨基芬”的用量至少10 mg/kg,临床上经常看到家长担心副作用,就尽量给孩子少吃一点,有时量差一点点,效果就没有,但是剂量用足,降温效果就来了。 “布洛芬”的剂量位8-10 mg/kg。有很多复方的制剂或者糖浆,需要家长细心研究一下具体的含量和浓度,换算一下,按体重算,不要按年龄算。如果孩子对退热药一直不敏感的,还可 以再增加1/4剂量。退热药用过会大量出汗,一定要多补充水分,退热药也是比较容易引起药物过敏的(另外2类是抗菌素和抗癫痫药),如果身上出现皮疹要十 分警惕小心,严重的药物反应会非常严重,甚至威胁生命。物理降温:可以用老的热水袋(灌上冷水,一半多一点),冰箱里冻一下,别结冰,上铺薄毛巾,放在脖子底下(不要放在头底下),让热水袋弯过来包住脖子两侧,由于颈部血管在两侧,这样效果好。腹股沟,肘窝和膝关节后面也可以用冰水袋覆盖,就是一定要在血管经过的体表冷敷才有效果。题外话:婴幼儿的静脉穿刺比较困难,很多家长很担心输液的时候会被打好多针,会盯着打针护士,其实这样的效果适得其反,任何人都是在放松的状态下才能比较好地发挥自己的某项水平,当面对压力时,一般水平都会打折扣。外科医生一般不愿意给家人开刀就是这个道理,内科医生有风险的操作也不会给自己家人做。家长盯着护士,无疑会给护士压力,反而容易打不进,打静脉针很多时候是凭感觉的,一紧张就容易出错,尤其是经验不足的护士。所以建议各位在孩子打针的时候不要盯着护士,最好让护士抱着孩子在另外地方打,如果要家长配合,也不要去看打针。医生自己孩子打针也不会去看护士打针的。说件真事:一个男同事自己2岁的儿子生病住院,需要颈静脉抽血,几个护士在病房里抓住哭天喊地的孩子操作,这个医生在病房外面心疼得留眼泪,但是他不会进去看儿子,因为护士一紧张,操作失败的话,吃苦的还是孩子。 3.关于验血和拍片:儿童常见的急性呼吸道疾病中,只有中耳炎和化脓性扁桃体炎会有明显的细菌感染的血象变化,其他疾病很少能看到明显的血象变化。在儿童,即使是气管炎,支气管炎,明显血象变化的也很少,就是支气管肺炎,绝大多数也没有白细胞明显升高。因此,初次就诊,验血的意义不是很大,但医生一般都会要求(包括排片),主要还是为了保护医生自己,如果经验丰富的医生没有要求验血,自己没有必要要求。排胸片很多医院的报告都会写:“肺纹理增粗”,其实绝大多数也没有太大问题,主要也是为了给医生的治疗留有余地,如果给其他的儿科医生看,很多是没有问题的,所以不用太担心。但是,有极少数很重的肺炎,有时只有高热一个症状,其他什么也没有,体检也听不到湿罗音,胸片可以明确诊断。因此,如果孩子只有高热,而且体检也没有发现,拍片还是很必要的。辅助检查只能作为医生看病的参考,找一个只得信任的医生是关键。 4.咳嗽咳痰的观察和处理:咳嗽咳痰大多数是从感冒开始的,在初期绝大多数是病毒性的,没有特效药,不用太在意,即使恢复很顺利,彻底痊愈至少也要7天以上。咳嗽主要观察频率和程度,频率比较好理解,程度比较难解释:一般来说,连声咳(每次咳嗽都是连续几声)比单声咳严 重,另外家长要仔细体会咳嗽的声音主要从哪个部位发出,比较轻的咳嗽大多都是咽部附近发出的咳嗽,随着病情的加重,可以感觉到咳嗽声发出的部位会向下,感 觉从气管或者更深的地方发出,声音会比较发闷,这时往往表明病变已经到气管了。咳痰主要观察痰液的粘稠程度,幼儿不会吐痰,咳到口腔的痰液都吞咽到胃里了,家长看不到痰液,需要观察孩子每次咳嗽时是否带有痰液的声音,以及痰液是否容 易咳出来,就是说,如果咳嗽1-2声,痰的声音就没有了,或者不咳了,说明痰液不是很粘稠,容易咳出。相反,如果咳嗽5-6声感觉痰液还在气管里,那么表 明痰液比较粘稠。上面说的需要家长自己慢慢体会其中的差别,在病情不是很重的时候,医生的体检查不出什么的,最多听到呼吸音有点粗,厉害一点听到一点痰鸣音,但是如果家长能说出比较详细的情况,可以给医生的处理做参考。至少我很注重家长的叙述。幼儿的咳嗽咳痰普遍恢复比较缓慢,过敏体质的孩子更是如此,所以家长不要太着急,注重观察病情的变化最关键,疾病始终是一个动态的过程,不是慢慢好起来,就是慢慢加重。治疗咳嗽咳痰的药物大同小异,咳嗽糖浆,儿童专用咳嗽糖浆的配方和成人是有比较大的差别的,里面止咳的成分极少,主要的化痰消炎的,而且以中药成分多,服用没问题,成人的咳嗽糖浆最好不要给幼儿用,除非清楚里面的成分。化痰药现在多用“沐舒坦”,其实个人感觉老药“必嗽平”的效果更好(沐舒坦是它活化物的提纯),价格极便宜,但药店很少有,医院里医生又不肯开。使用化痰药主要在痰液比较粘稠的阶段,目的是使痰液稀释容易咳出来,一般用5天左右,会明显感觉咳嗽时痰液“松”了(参照前面的表述),又少数还会同时感到痰液多了,如果感到痰液多了,化痰药应该停用了,到了这个阶段主要要促使痰液排出,或者使痰液量减少。婴幼儿咳嗽能力差,痰液不易排除,可以用拍背,促进痰液流动,具体方法:将手指并拢,手掌轻微弯拢,形成掌心部分略凹陷,轻轻拍背这样有共振的效果,需要不同的体位都拍,直立,平卧,侧卧,每次5-10分钟。有过敏体质得孩子,咳嗽咳痰容易迁延不愈,主要原因是气道容易有过敏性炎症(抗菌素无效),加上幼儿的气道口径小,气道周围软骨发育不全,容易导致气道痉挛,产生黏液。加用点抗过敏药和支气管扩张药很有必要。抗菌素的使用:如果到了气管炎,支气管炎,抗菌素还是要用的,临床上经常看到处理不及时发展程肺炎的。抗菌素要用就要足量,包括疗程,剂量太小,不能完全杀死细菌,反而容易产生耐药菌,现在常用的口服头孢类,说明书上的建议用量普遍偏小,建议按照说明书上的用量上限使用。化脓性扁桃体炎最好静脉给药,而且疗程要足,一般用青霉素治疗2天,体温就会正常,很多家长只愿意输液3天,其实这样治疗的不彻底的,容易形成复发性扁桃 体炎,这样的孩子不少,身体一累就发热,肯定是扁桃体的问题,输液3天体温正常,反复发作。所以尤其是第一次得化脓性扁桃体得孩子,建议至少输液5天以 上,最好7天。说点题外话,有时候,经常有孩子今天去看门诊的时候以医生说:问题不大,有点气管炎,吃点药就行了,可以2天后咳嗽明显加重,再去门诊,结果医生说有肺里罗音了,肺炎。家长这是往往会前面一个医生水平差,不服责任。其实这些病例中,很大一部分是因为第一次就诊的时候,病情还没有发展到肺炎,不是医生不负责,幼儿的病情变化很快,学龄儿童一般不会这样。 5.关于腹泻和呕吐:腹泻和呕吐是儿科最常见的消化道症状,病因主要有有细菌感染,病毒性腹泻,食物消化不良,药物副作用等,病毒性感冒有时会合并腹泻,腹泻的诊断相对比较简 单,大便化验非常重要,很多时候比孩子的体检跟重要,门诊时最好有大便标本,血常规绝大多数正常,只有菌痢和其他少数细菌性腹泻会有白细胞升高。排除细菌性腹泻,可以不用抗菌素,但是很多病毒性腹泻的大便常规也会有少量白细胞,这时比较难排除细菌感染,医生一般会建议用点抗菌素,现在用的比较多的 是头孢二代(希刻劳等)和庆大霉素药水口服,庆大霉素效果不错,但本身副作用相对较大,尤其是耳毒性,其敏感性主要和体质有关(当然,发生率极小),和剂 量无关。以前认为,口服庆大霉素药水不会吸收入血,是安全的。但是,近来也有学者认为,在肠道粘膜受损伤的情况下,庆大霉素药水也可能吸收入血,个人认为首选不用庆大霉素,效果不好才考虑。头孢二代对大多数细菌性腹泻有效,但少数效果不好,头孢三代对腹泻的效果要好的多,副作用更小,目前市面上有头孢他美酯,头孢克肟,头孢地尼,第四代头孢效果更好,如:头孢吡肟,头孢泊肟酯。腹泻最危险的是脱水和电解质紊乱(非常严重了),所以补充水分最重要(最好加点盐),水不肯喝,喝点碳酸饮料也是很好的,应用口腹补液盐(ORS)需注意:加水量必须比说明书中成人的要求增加一半,如:成人要求加水500ml,婴儿须加水750 ml。判断是否有脱水,家长最简单的办法就是观察小便的情况,如果小便情况基本正常,肯定没有脱水,如果半天没有小便就要考虑去医院了。止泻药现在最常用的是蒙脱石(思密达等),它在肠道不吸收的,所以很安全,轻度腹泻用后可能会有轻度便秘。但是,也经常碰到严重腹泻的孩子用了效果很差,个人经验可以加大剂量,超出说明书的一倍也没有问题。会吞药的孩子有点黄连素也很有效,既抗菌又止泻。腹泻孩子的饮食应该忌油腻,但是吃奶的孩子,不要停奶。很多家长会觉得喂药特别难,经常被孩子吐掉,可以试试备一个10,20毫升的注射器,把药水抽到里面,慢慢打到孩子嘴里,我自己没试过,有些家长说效果不错。呕吐还有要注意的是,可能是其他疾病的表现,如脑炎,脑膜炎,要注意精神状态。另外呕吐后很短时间内查血常规,很多会造成白细胞偏高,其临床意义大打折扣。最好呕吐后4-6小时后再查


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