脑干出血(senilecerebralhaemorrhage)是指脑动脉、静脉或毛细血管破裂导致脑实质内的出血。按学科和实用性，脑干出血分为外伤性和非外伤性。外伤性脑干出血主要由神经外科专著论述在非外伤性脑干出血中，又分为继发性和原发性脑干出血。继发性脑干出血系某种原发性血管病变所致的脑干出血，如血液病、结缔组织病、脑肿瘤、脑血管畸形、脑血管淀粉样变性等。

老年性脑干出血简介

脑干出血，俗称脑溢血，属于“脑中风”的一种，是中老年高血压患者一种常见的严重脑部并发症。脑干出血是指非外伤性脑实质内血管破裂引起的出血，最常见的病因是高血压、脑动脉硬化、颅内血管畸形等，常因用力、情绪激动等因素诱发，故大多在活动中突然发病，临床上脑干出血发病十分迅速，主要表现为意识障碍、肢体偏瘫、失语等神经系统的损害。它起病急骤、病情凶险、死亡率非常高，是目前中老年人致死性疾病之一。

老年性脑干出血是指原发性非外伤性脑实质内的出血。

老年性脑干出血老年人脑干出血是由什么原因引起的

(一)发病原因

在脑干出血病人中，有90%的病人患有高血压。从心血管方面研究发现，有1/3～2/3的高血压病人最终均要发生脑干出血;高血压病长期不进行降压治疗者，10年以后半数以上发生脑干出血。因此，高血压病是原发性脑干出血的最主要原因。在高血压脑动脉硬化的基础上，当情绪剧烈波动或体力活动过度时，瞬时血压增高，即可引起脑血管破裂导致脑干出血。而高血压动脉硬化是老年人群中的多发病，故脑干出血也是老年人的多发病之一。本章仅述高血压动脉硬化性脑干出血。

(二)发病机制

脑干出血后形成的血肿使脑组织呈现不规则的腔内充满紫褐色的胶冻状液，腔的周围为坏死水肿的软化带;病灶周围组织因静脉回流受阻而致软化带发生点状出血。血肿及水肿造成该侧大脑脑回变薄，脑沟变浅;脑室受压变形;严重者出现使同侧脑组织向对侧或向下移位形成脑疝。之后，血肿块收缩和破碎，周围组织水肿逐渐消失;血肿液被吸收，囊腔缩小，囊腔内变成含微黄色的含铁血黄素的水样液体，囊腔壁沉积1层含有铁黄素的黄橙色物质。出血量小者，被增生的胶质细胞所填充。

脑干出血破入脑室或蛛网膜下腔，形成继发性脑室出血或蛛网膜下腔出血。脑干出血破入脑室，尤其进入第四脑室时产生铸型，导致急性阻塞性脑积水，颅内压急剧升高，出现脑疝。

脑干出血发生后，除了脑部本身受损的病理改变外，还可以伴随出现脑以外的脏器功能的病理改变。主要有以下几方面：

1.脑源性脏器损害急性脑干出血可以间接或直接损害丘脑下部，继发性引起神经内分泌功能障碍，导致各脏器功能损害;损害脑干者，引起迷走神经功能障碍，直接导致内脏功能损害。脑干出血在急性期可出现急性肺水肿、急性心肌缺血或梗死、急性胰腺功能损害引起血糖明显升高、肾功能损害、胃应激性溃疡致胃出血等，严重者可出现多脏器功能衰竭。 2.感染由于急性脑干出血损害皮质和丘脑下部的神经功能，导致神经免疫功能紊乱，加上因严重瘫痪、意识障碍及延髓性麻痹等，共同引起以肺部为主的感染。

3.发热许多病人在发生脑干出血后，即刻出现发热，甚至高热。这是因为脑干出血损及体温调节中枢所至。

老年性脑干出血早期症状

本病多发于中老年人，也可发生在患高血压的青年人。大多数在动态下发病如激动、疲劳、过度用力等;少数人在静态下或睡眠中发病，这种情况在老年人中占多数。脑干出血发生前一般无预感，但极少数病人在出血前数小时或数天前有短暂的症状如头晕、头痛、肢体活动障碍或感觉障碍等。

高血压性脑干出血发生后，多数病人的病情在数分钟内达到高峰，临床表现取决于出血的量和部位。中等量以上出血的病人的典型表现为突然出现头晕、头痛，随即出现呕吐咖啡样物质，继而出现意识障碍甚至浅昏迷，伴面色潮红或苍白、大汗淋漓、血压升高、脉搏缓慢有力、大小便失禁、瞳孔缩小、光反应迟缓、去脑直、呼吸不规则等;刺激时可有健肢无意识的反应性动作，而患肢无动作，少数病人出现全身性抽搐，而后进入昏迷状态，伴体温升高、脉搏快而弱、血压下降、瞳孔散大、光反应消失、四肢呈弛缓状态等，双侧肢体疼痛刺激性时无反应性动作，此时可能危及生命。小量出血者，可表现为单纯性某一症状或体征，或甚至无症状及体征。

1.基底节区出血血压性脑干出血好发生在基底节区，而该区又以壳核出血为最常见，其系豆纹动脉破裂所致。由于壳核出血经常波及到内囊，因此，以前临床上常称之为内囊出血。因内囊为重要的功能区，该部位的受损主要表现为：

(1)对侧肢体偏瘫：该侧肢体肌张力低下，腱反射减退或消失，甚至引不出病理反射。数天或数周后，瘫痪肢体转为张力增高或痉挛，上肢屈曲内收，下肢伸直，腱反射亢进，可引出病理反射。

(2)对侧肢体感觉障碍：主要为痛觉减退。

(3)对侧偏盲：意识清醒者，可查到对侧视野偏盲。

(4)凝视麻痹：多数患者出现双眼持续性向出血侧注视，但被动性地使头向同侧急转时，双眼可向对侧移动。这是因为大脑半球的侧视中枢受到破坏，使双眼不能向对侧活动。发病3～4周后此种现象消失。

上述4种为脑干出血最常见的症状，也可称为“四偏”症状。此外，病人还可出现失语、失用、体象障碍、记忆力障碍、计算力障碍等。症状的轻重取决于出血量的大小，及是否损害下丘脑和脑干。出血量大时，迅速进入昏迷，甚至死亡，而检查不出肢体瘫痪和感觉障碍。基底节区出血可分为内侧型和外侧型出血。内侧型出血的特点是意识障碍出现早而重，往往病人在发病初期就存在意识障碍，而偏瘫显示不重。当病灶向下发展累及丘脑下部时，体温调节中枢障碍而出现高热;糖代谢中枢紊乱而使血糖升高及出现尿糖;自主中枢受累而出现胃出血、心率失常、大汗;累及中脑出现眼球位置不对称等。外侧型出血的特点为意识障碍不重，而“四偏”症状明显，但是，如果出血量大或继续出血者，病情可加重类似内侧型出血的表现。

2.丘脑干出血主要为丘脑膝状体动脉或丘脑穿通动脉破裂出血，前者出血位于丘脑外侧核，后者位于丘脑内侧核。丘脑干出血的症状和病情轻重取决于出血量的多少。但该部位出血有以下特殊的表现：

(1)丘脑性感觉障碍：对侧半身深浅感觉减退，感觉过敏或自发性疼痛，为Dejevine-Roussy综合征。 　　(2)丘脑性失语：言语缓慢而不清、重复言语、发音困难、复述差，但朗读和认读正常。此种失语也为皮质下失语的特征。

(3)丘脑性痴呆：一侧或两侧丘脑干出血可出现记忆力下降、计算力下降、情感障碍、人格障碍等。 　　(4)体象障碍：右侧丘脑干出血可出现偏瘫无知症、偏身失认症和偏侧忽视症等。

(5)眼球活动障碍：出血发生在丘脑内侧部、后连合和丘脑下部时，可出现双眼垂直性活动不能，或凝视麻痹等。

若出血量大时，除上述症状外，还因血肿压迫周围脑组织，出现类似于壳核出血的临床表现。丘脑干出血量少者，除了感觉障碍外，无其他表现，有的连症状体征也没有。出血量大者为内侧型脑干出血，病情重，预后不佳。

3.脑叶出血大脑皮质动脉的破裂可导致脑叶出血，或称皮质下出血。在20世纪80年代以前，脑叶出血因病情不重，死亡少，诊断不多，而统计出的发生率较低，为5%。进入20世纪90年代以来，由于脑CT及MRI广泛的应用，脑叶出血的诊断较多，因而发生率占脑干出血的15%～20%。脑叶出血仍以高血压性为主占60%左右，其他为脑血管淀粉样变性、脑血管畸形、血液病、抗凝治疗后、颅底血管网症等。脑叶出血的表现除了一般常见的表现外，其特点为往往出血量不多，病情不重，但发生局灶或全身性癫痫的几率多，经常表现为某个单纯的症状或体征。脑叶出现的症状和体征取决于出血的部位。额叶出血可出现对侧偏瘫、运动性失语和(或)精神障碍。顶叶出血者的偏瘫较轻，而偏身感觉障碍显著，可伴对侧下象限盲，优势半球者可出现感觉性失语或混合性失语。颞叶出血者表现为对侧面舌及上肢为主的瘫痪和对侧上象限盲，优势半球可出现混合性失语。枕叶出血只表现为对侧偏盲并有黄斑回避现象。

4.脑干出血原发性脑干出血占脑干出血的10%左右。在脑干出血中，绝大多数为桥脑干出血，少部分为中脑干出血，而延髓出血极为少见。脑干出血主要系由于旁正中动脉和短旋动脉破裂所至，其临床表现及严重程度取决于出血量。

(1)中脑干出血：突然出现复视、眼睑下垂、一或两侧瞳孔扩大、眼球不同轴、水平或垂直性眼震、同侧肢体共济失调、意识障碍等，也表现为Weber或benedikt综合征，严重者可出现去大脑强直状态。

(2)桥脑干出血：典型的脑干出血，其临床表现为突然头痛、呕吐、眩晕、复视、眼震、眼球不同轴、交叉性感觉障碍、交叉性瘫痪、偏瘫或四肢瘫等;继而很快进入意识障碍、针尖样瞳孔、高热、大汗、去脑强直、呼吸困难等;可伴有胃出血、急性肺水肿、急性心肌缺血甚至心肌梗死。严重者在发病时直接进入昏迷状态、针尖样瞳孔、去脑强直、呼吸困难，及伴有多脏器急性损害。部分桥脑干出血可表现为一些典型的综合征如Foville、Millard-Gubler和闭锁综合征等。70年代以前，认为原发性桥脑干出血几乎100%死亡。但是由于现代影像学的应用，人们发现桥脑干出血有不少是小量的。这些病人有时表现为单个的症状如眩晕、复视、一个半综合征、面或肢体麻木、一侧或两侧肢体轻偏瘫等。其预后良好，有的仅遗留较轻的偏瘫或共济失调，有的甚至完全恢复正常状态。

(3)延髓出血：表现为突然卒倒及昏迷，并很快死亡。部分轻者可出现双下肢瘫痪、呃逆、面部感觉障碍或Wallenlberg综合征。

5.小脑干出血占脑干出血的10%。主要系因小脑上动脉、小脑下动脉或小脑后小动脉破裂所致，至于哪条动脉出血的发生率高，未见统计。由于出血量及部位不同，其临床表现分为以下3种类型：

(1)暴发型：约占小脑干出血的20%。这类病人为一侧小脑半球或蚓部较大量出血，一般出血量在15ml以上，血肿迅速地压向脑干的腹侧及引起高颅内压，最后导致枕骨大孔疝。病人表现为突然出现头痛、呕吐，迅速出现昏迷，常在发病后1～2天内死于脑疝。由于发病后很快进入昏迷，小脑及脑干受损的症状和体征无法发现，故在急诊时很难诊断。

(2)一般型：约占小脑干出血的70%。小脑干出血量中等，出血量在5～15ml，病情发展缓慢，不少病人可存活。小脑及脑干受损的表现可以查出。病人突然发病，表现为头痛、呕吐、眩晕、眼震、呐吃及患侧肢体共济失调，意识仍清楚。如病情加重者，出现患侧周围性面瘫、展神经麻痹、眼球向对侧同向偏斜、角膜反射消失等;之后，部分病人逐渐出现意识障碍、瞳孔缩小及生命体征变化。

(3)良性型：占小脑干出血的10%。这类病人为少量小脑干出血，出血量在5ml以内;或老年人中等量出血，但因老年人脑有不同程度的萎缩，因此，血肿占位性损害不严重，症状不明显，预后良好。病人大多数表现为突然眩晕、恶心及呕吐，有或没有眼震，但一般不伴有其他体征。因此，在进行脑CT检查之前，容易被漏诊或误诊。

6.脑室出血(IVH)临床表现与脑室出血部位、侵入脑室的血量以及脑室受累范围密切相关。继发性IVH还合并有原发病灶的临床改变，轻度IVH患者可全无症状或稍有头痛呕吐，重度IVH由于血液进入脑室引起脑脊液循环障碍，常常出现异常增高的颅内高压，造成脑干的受压、扭曲损害，继发于丘脑干出血的脑室出血常可造成上位脑干的直接受损，因此表现较为凶险，病死率高。常见的临床表现为：①剧烈头痛、呕吐，迅速昏迷;②四肢抽搐或瘫痪，双侧病理反射阳性，四肢瘫痪时常呈弛缓性，所有臆反射均引不出，也可出现阵发性强直性痉挛、去大脑强直;③高热，脑膜刺激征阳性;④脑脊液呈血性;⑤CT检查脑室系统和(或)蛛网膜下腔高密度改变，可有脑室系统扩大;⑥生命体征变化明显，如呼吸深沉，后转为减速与不规则，脉搏缓慢、有力转为快速、微弱、不规则，血压不稳，高热时则病情危险。根据出血所波及的范围、是否有血凝块，临床表现及预后不同。Pia研究发现，血凝块存在于两侧侧脑室或一侧侧脑室和第三脑室时，表现昏迷和严重的脑干功能受损，预后较差;而血块仅累及一侧侧脑室或脑室出血为液态不为血块时，病人的意识障碍程度较轻，常能存活。 老年人脑干出血的临床诊断要点为大多数老年前期发病，有既往高血压病史，常在精神激动或体力劳动中发病，病情进展迅速，脑脊液压力增高，多呈血性。CT、MRI检查可确定诊断。

老年性脑干出血老年人脑干出血治疗前的注意事项

脑干出血在全世界范围内都是主要致死、致残原因之一。加强对脑干出血预防研究，对提高整个人类的健康水平有着巨大的意义。预防分为一级预防、二级预防、三级预防。

一级预防：是对未发生过脑干出血的患者，对可治性脑干出血危险因素进行普查及合理治疗。

二级预防：指预防已患过脑干出血的再发。可用药物治疗，主要是治疗高血压、降血脂。定期进行健康检查，复查血脂、血流动力学、经颅多普勒超声，必要时头部CT和脑血管造影，早期诊断、早期治疗。

三级预防：主要是对并发症及后遗症的康复治疗。(详见脑干出血的康复治疗) 　　脑干出血的危险因素及干预措施：脑干出血的危险因素分为几种情况：第1类是不能改变的因素，如性别、年龄等;第2类是环境因素，如感染或寒冷气候;第3类是由于个体不良生活方式，包括吸毒、饮酒、少运动、肥胖、膳食结构不合理等引起;第4类是属于家族性与环境因素结合而成的疾病，例如高血压、糖尿病。除第1类外，后3类均可以通过一些干预预防措施发生改变。

年龄为自发性脑干出血的最重要危险因素，其发病率随年龄增加而显著增加。男性脑干出血较女性更常见。美籍黑人较白人更常见，这是由于美籍黑人中青年和中年脑干出血发病率高于西方国家。高血压为脑干出血最重要的可干预危险因素，日本对高血压患者随访14年，发现高血压组比正常血压组脑干出血病死率高17倍;我国全军脑血管病流行病学调查结果表明，有高血压病者脑干出血的危险显著增高(OR值，男性为13.62，女性为11.36);冬季发病较其他季节多;经常喝茶和食用刺激性食物对脑干出血有保护作用。左心室肥大可使脑干出血的危险增加2～7倍，干预治疗已反复显示治疗高血压能显著减少脑干出血的危险度;因此，治疗高血压是公认的对脑干出血最有效的干预措施。

其他可干预的脑干出血危险因素包括卒中史、酗酒、吸毒、抗凝治疗和溶栓治疗等。老年人脑叶出血最重要的危险因素之一是血管淀粉样变性，然而这只能通过病理检查确诊，对Alzheimer病的MRI和基因检测有助于血管淀粉样变性所致脑干出血的诊断。其他危险因素，如低血清胆固醇(<1.6g/L)和吸烟尚需进一步研究。[1]

老年性脑干出血预防

(1)控制血压：脑干出血最常见的原因就是高血压，控制血压相当于预防了一大部分的脑干出血可能性，在医生的指导下合理应用并调整降血压药物，定期进行血压监测，血压不能过高或者过低，既可避免血压波动对血管壁的损害，又可防止血压过低可能导致的脑灌注不足。饮食疗法上限制盐的摄入量、减轻体重、降低血脂、适度运动、生物反馈疗法等，可以巩固和促进药物的降压作用。

(2)保持心情舒畅：高血压的发生环境因素有饮食、社会环境、生活改变、精神冲突等。高血压患者在紧张时血管收缩反应比正常人持久，精神紧张、自主神经活动及条件作用均可引起高血压。保持心情舒畅是十分必要的。

(3)注意生活规律：养成良好的生活习惯，如按时作息，保证足够的睡眠和休息时间(有午睡习惯者尤应坚持)，文体活动(特别是打麻将、打桥牌、打保龄球、跳舞、爬山、竞走、观看电视和上网等)力求适度和适量，保持大便通畅和勿使劲搬抬重物。

(4)注意饮食安全，改变不良生活习惯：因一时饮酒、进食或抽烟过量而导致脑干出血发病的实例时有所闻，应忌暴饮暴食、高糖高脂食物、凶酒劝酒和抽烟，同时不宜进食过于辛辣的刺激性食物和过浓的咖啡和茶等兴奋性饮料，但应多次少量地适量地饮水。

(5)注意身边的症状警告：脑干出血的发病虽多较突然，但部分病人在发病前数小时或数日内还是会有一些轻重不等和易被人们所忽视的先兆症状。

老年性脑干出血护理措施

一、一般护理：1、休息与体位：急性期患者应绝对卧床休息，发病后24与48h内避免搬动。床头抬高15-30度，昏迷者头偏一侧或侧卧位。 2、病室环境：安静，避免光、声刺激，限制亲友探视，使患者充分休息。 3、饮食：给予高热量、富维生素、易消化。 4、大小便护理:应及时清理大小便，更换衣被，保持阴道皮肤清洁等。 二、保持呼吸道通畅：及时清除口鼻分泌物和吸痰，以防误吸。 三、病情监护：密切观察生命体征，瞳孔，肌力等。记录24h出入量，及时判断患者有无病情加重及并发症。 四、促进肢体功能恢复 五、手术治疗护理：绝对卧床休息、止血、脱水、降颅脑压等治疗，病情继续加重时，考虑手术治疗。 六、心理护理 七、健康教育：1、介绍本病的基础知识 2、健康生活方式指导 3、病情观察及就诊 4、家庭支持与康复训练