蛛网膜下腔出血(SAH)的定义

人脑的表面被覆三层膜，由内及外依次是软脑膜、蛛网膜、硬脑膜。蛛网膜与软脑膜之间的腔隙叫蛛网膜下腔，正常由无色透明的脑脊液充盈。当脑血管发生破裂时，血液流入蛛网膜下腔，即为蛛网膜下腔出血，英文简称SAH。

SAH的病因

SAH按病因分为外伤性和自发性。外伤性顾名思义和头部创伤有关，这里不讨论。自发性SAH最常见的病因是颅内动脉瘤破裂，约占75%;其次是脑血管畸形，约占5～10%;其它脑血管病包括脑动脉粥样硬化、烟雾病(Moyamoya病)等也可以引起SAH;还有约10%的患者原因不明。

SAH的临床表现

病人发病时表现为剧烈头痛，颈项强直，自我感觉为“撕裂样”或“电击样”头痛，常伴恶心、呕吐，严重时抽搐、意识不清，甚至呼吸、心跳停止，大约10～15%的病人来不及送达医院即死亡。头颅CT表现为蛛网膜下腔高密度，可资诊断;出血量较少时CT可能诊断不清，有时需要做腰椎穿刺来确诊。

SAH的治疗

SAH的治疗是一项综合治疗，包括对症治疗和病因治疗。对症治疗包括脱水药物降颅压、止血、镇静、止痛、防治脑血管痉挛、营养支持及功能康复等。病因治疗是最重要的，即先了解是什么原因导致的SAH，再给予针对性治疗。明确SAH的病因可以采取MRA(核磁共振血管成像)、CTA(断层X线扫描血管成像)等无创性诊断手段，但确诊病因的金标准目前仍然是有创性的数字减影脑血管造影检查，即所谓的DSA检查。这种检查需要股动脉穿刺插管，将导管输送入主动脉弓，再上行进入脑动脉，通过导管向脑动脉内注射造影剂，使脑部的血管影像清晰地、动态地显示在X线透视屏幕上，并可截取静态图像洗出底片。通过DSA检查，医生可以明确导致SAH的基础性脑血管病变的性质、位置、形态和严重程度等，并籍此制定下一步治疗方案。

如果是颅内动脉瘤破裂引起SAH，则需要急诊手术“消灭”动脉瘤。为什么一定要急诊处理呢?据统计，动脉瘤破裂性SAH的病人有20%会在第一次出血后2周内发生再出血，一年内的残死率高达60～80%，因此，我们形容动脉瘤是脑内的“不定时炸弹”，尽快清除这枚不定时炸弹可以有效防止它的“再爆炸”。动脉瘤的手术方式有两种，一是开颅夹闭术，一是介入栓塞术，具体采取何种术式需要循证医学和医患沟通定夺。

如果SAH是由脑血管畸形破裂引起的，可以待出血吸收、病情稳定后再手术治疗脑血管畸形。因为脑血管畸形出血后近期再出血的几率并不是很高，据统计1年内再出血率为4~18%，故可以择期手术，不必像对待动脉瘤那样急诊手术。脑血管畸形的手术方式同样有开颅切除和介入栓塞两种，直径小于4cm的小血管畸形也可以选择伽玛刀治疗——一种伽玛射线立体定向放射疗法。大的血管畸形很难通过介入栓塞一次根治，往往需要多次栓塞，或结合伽玛刀治疗。

如果SAH是由烟雾病引起，可考虑日后行颞肌贴敷、血管搭桥等外科治疗。烟雾病最早是由日本人发现的，又称Moyamoya病，是一种脑动脉不明原因进行性闭塞的脑血管病，因其在脑血管造影上表现为颅底毛细血管烟雾样代偿增生而得名。它不属于介入治疗的范围。

有些SAH找不到病因，即脑血管造影结果是正常的，这部分患者往往呈良性病程，以后不容易再出血。但一定注意偶尔会出现脑血管造影结果假阴性的情况，即由于医生经验不足、硬件设备不够先进或动脉瘤内血栓形成等原因导致器质性脑血管病变被漏诊。

最后还是要强调一下动脉瘤破裂性的SAH，它的发病率仅次于脑梗塞和高血压脑出血，占脑血管意外的第三位。动脉瘤破裂出血的过程是非常短暂的，是一过性的。动脉瘤破裂后造成脑压迅速升高，瘤内外压力梯度立刻达到平衡，血就不再向外流出，破裂处很快形成血栓，这就为我们尽快对幸存者进行治疗提供了机会。但是这种血栓非常不稳定，在短期内(2周左右)会发生溶解，造成动脉瘤的再出血，而再出血的死亡率将成倍增加。因此，一旦明确为动脉瘤性SAH，应尽早行手术治疗。