一、什么是蛛网膜下腔出血(SAH)?

说到脑出血，大家都不陌生，俗称“脑溢血”，是由于脑血管破裂所引起的一类疾病，医学上分为脑实质出血及蛛网膜下腔出血。其实，大家所熟悉的脑出血都是脑实质出血，当与患者家属谈起蛛网膜下腔出血时，发现了解的人还真不太多。

要弄清蛛网膜下腔出血，要先说明白什么是蛛网膜下腔?在人脑的表面被覆着三层膜，由内及外依次是软脑膜、蛛网膜、硬脑膜。蛛网膜与软脑膜之间的腔隙就是蛛网膜下腔，正常由无色透明的脑脊液充盈。当脑底部或脑表面血管发生破裂时，血液流入蛛网膜下腔，即为蛛网膜下腔出血，英文简称SAH。

和大家打个形象的比喻，脑实质出血就像一杯水，聚在一起，能看出具体形态，而SAH不成形，就象一杯水泼到地上，分布广，容易存在于沟洼的地方。

二、SAH的病因

SAH按病因分为外伤性和自发性。外伤性是由于头部外伤引起的，这里我们只谈论自发性SAH。自发性者最常见的病因是颅内动脉瘤破裂，约占75%，脑血管畸形，约占5～10%，其它脑血管病包括脑动脉粥样硬化、烟雾病(Moyamoya病)等也可以引起SAH，还有约10%的患者查找不到原因。

脑动脉瘤在脑中很长时间了，但破裂的高发年龄是40~60岁，女性比例偏高，其诱发破裂的原因有：剧烈运动、过度疲劳、用力排便、情绪激动等。但也有在安静睡眠状态下发生的。

三、SAH的临床表现

患者发病时表现为突发剧烈头痛，自我感觉为“撕裂样”或“电击样”头痛，教科书上描述的是“一生中经历的最严重的头痛”。常伴颈项强直、恶心、呕吐，严重时抽搐、意识不清，甚至呼吸、心跳停止，大约15～20%的病人来不及送达医院即死亡。头颅CT表现为蛛网膜下腔高密度，出血量较少时头颅CT可能也不能辨别，有的需要做腰穿来确诊。

需要说明的一点，SAH临床表现差异很大，轻者可没有明显症状，重者突然昏迷甚至死亡。我见过自己开车来院就诊的SAH患者，仅有轻微的头痛，更多的患者是以严重症状入院，对轻症患者更要注意，由于不能引起足够的重视，可能出现动脉瘤再次破裂而失去最佳治疗时机。

四、SAH的治疗

在这里，重点说一下动脉瘤性SAH的治疗，有两个方面内容：基本治疗和病因治疗。基本治疗包括控制血压、降颅压、止血、镇静、止痛、防治脑血管痉挛、营养支持等。病因治疗是最重要的，即明确SAH的病因，给予针对性治疗。

明确SAH的病因可以采取磁共振血管成像(MRA)、CT血管成像(CTA)等无创检查，但目前国际“金标准”仍然是有创性的全脑血管造影检查(DSA)。通过全脑血管造影等检查，医生可以明确导致SAH的原因，如果是脑动脉瘤引起的，能明确脑动脉瘤的位置、大小、形态、瘤颈、动脉瘤与载瘤动脉的关系，制定出下一步治疗的最佳方案。

颅内动脉瘤破裂引起的SAH，需要急诊手术干预，防止动脉瘤再次破裂出血。为什么一定要急诊处理呢?据统计，动脉瘤破裂性SAH的病人有20%会在第一次出血后2周内发生再出血，我们形容动脉瘤是脑内的“不定时炸弹”，再次破裂出血的后果有时是灾难性的，因此，一旦明确为动脉瘤性SAH，应尽早行手术治疗。临床上会遇到患者家属对进一步治疗犹豫不决，在商议和等待中出现致命性再出血。

颅内动脉瘤的手术治疗有两种方法，一是开颅动脉瘤夹闭术，一是介入动脉瘤栓塞术，如何选择?是医患共同关注焦点内容，原则上根据患者病情分级、脑动脉瘤的部位、出血量、所在医院设备条件、临床医师的技术专长，患者家庭的经济状况综合分析判断。如果综合判断，开颅和介入都可选择，神经介入治疗由于其微创特点可作为首选方法。

有些SAH找不到病因，即脑血管造影结果是正常的，可能是由于动脉瘤过小、局部血栓形成、血管痉挛、血管迂曲干扰、硬件设备无3D成像功能、临床医生经验不足等原因造成，建议在发病后半个月至1个月进行复查，仍可部分患者查找到病因。

动脉瘤性SAH是脑病科急危重症，其治疗是一个系统工程，诊断—基本治疗—手术—后续综合治疗等，环环相扣，细致入微，才能将患者从危险境地中解救出来。