血色工记——断裂的前叉逃过了核磁，却逃不过关节镜!

今天的一台内侧副韧带损伤，患者中年妇女，因为滑到扭伤右膝关节。本来打算做内侧副韧带修复，关节镜探察膝关节，却发现了前交叉韧带完全撕裂。为什么手术之前没有发现前交叉韧带断裂呢?

前交叉韧带断裂的诊断，是比较考验综合的诊断能力的。首先是患者的受伤情况，比如跌倒损伤，尤其是运动伤，膝关节在有旋转的时候侧方扭伤，很可能撕断交叉韧带。比如膝关节向内，脚向外时扭伤。另外，患者一般都能清晰地感觉到膝关节扭伤的时候有明确的关节闷响，“蹦”的一声。当然，很多病人只感觉到疼痛，记不得哪个姿势跌倒的，也没记得有响声或震动的感觉。

其次是查体。医生动手牵拉膝关节，或者旋转侧方加压等，如果能感到关节明显的前后方向的松动(前后抽屉实验、拉何曼实验、轴移实验等)都可以说明韧带断裂了。但是，这些手法检查都有很高的假阳性和假阴性比例，有文献报告抽屉实验的准确性不到60%。

最后是影像学检查。一般X光是看不到软组织情况的，除非韧带的骨附着点骨折(见前篇博文)。核磁是目前公认的确诊前交叉韧带损伤的最好方法。可惜，也有很多撕裂核磁共振也检查不出来。

今天的病人就是这样。患者滑倒，不记得什么姿势。膝关节肿痛，手法检查受影响，而核磁共振显示的是一个完全正常的前交叉韧带(见左图)，关节镜下却发现前交叉韧带完全从股骨附着点撕脱(右图)。为什么会这样呢。一是断裂的时间短，韧带组织内部还没有变性。二是撕脱的韧带还有滑膜相连，血供改变不明显，韧带没有回缩，没有移位。也许有我们也解释不清的原因。

所以，手术前要小心呀，别被核磁共振骗了。