应用瘢痕跟腱瓣治疗烧伤后严重足下垂

【摘要】目的 探索烧伤后严重瘢痕挛缩性足下垂修复方法，改善手术治疗效果。方法 以跟腱为中轴，采用内侧瓣蒂在下方，外侧瓣蒂在上方的“Z”形切口切开全层瘢痕及挛缩跟腱，并于外侧瓣做一平行于跟腱的辅助切口，形成外侧矩形瓣。充分松解挛缩，包括钝性分离瘢痕跟腱瓣，切断挛缩的韧带以及部分关节囊。旋转外侧矩形瓣覆盖踝关节下部暴露的跟胫关节，剩余创面覆盖中厚皮片。临床应用5例，8 侧足，其中火焰烧伤4例，铁水烧伤1例。结果 5例7侧足术后瘢痕跟腱瓣及皮片成活良好，1侧足皮瓣尖端坏死，经换药愈合。足下垂均矫正在80°~100°，踝关节功能位，疗效满意。跟腱延长 10cm~13cm。结论 改良瘢痕跟腱瓣操作简单，血供可靠，易于瘢痕挛缩松解及剩余创面愈合，提高皮片成活率。大大缩短治疗时间。

关键词：跟腱瘢痕瓣 足下垂

严重足部及小腿部深度烧伤或创伤的患者，由于治疗方法及康复措施欠当，时间迁延过长，治愈后常常出现瘢痕挛缩性足下垂，严重者伴有足内翻畸形，活动受限。患者只能用脚尖着地，不能站立和行走。我们从2009-2011年采用改良瘢痕跟腱瓣治疗严重足下垂5例，效果满意。现报告如下。

1临床资料

1.1 一般资料：本组共5例，8侧足，男性4例，女性1例，年龄9岁—46岁，其中全身大面积火焰烧伤4例，双下肢铁水烧伤1例。伤后5例患者创面均曾行刃厚皮植皮修复术，后逐渐发生足下垂。其中两例合并膝关节僵直。足跟距地面垂直距离为9cm~13cm。本组5例均无足趾感觉、运动功能异常，无合并神经功能损伤。

1.2手术方法：以跟腱为中轴，采用内侧瓣蒂在上方，外侧瓣蒂在下方的“Z”形切口切开全层瘢痕及挛缩跟腱，纵向切口长度为内、外踝连线至腘窝中点距离的1/3，约为10~12cm。两侧横向切口长度约4-5cm。从腓侧横切口的外端向远侧作与跟腱中央线平行的切口，长5~6cm,再向腓侧横行切开瘢痕组织5cm。充分松解挛缩，将皮肤、跟腱及深层组织缝合固定，防止皮瓣与深层组织分离。由皮瓣远端沿深筋膜向近端剝离，皮瓣下尽量携带较多疏松结缔组织。外侧逆行皮瓣的远端还可带少许肌纤维。注意保护内、外踝上4-6cm处皮动脉穿支。分离皮瓣的过程中逐渐背屈踝关节。另外常需要切断挛缩的韧带以及部分关节囊，直至踝关节达到90°功能位。此时，在跟距胫关节处往往形成一个腔隙洞穴，我们就旋转外侧矩形瓣，覆盖踝关节下部暴露的跟胫关节，剩余创面覆盖中厚皮片。打包加压包扎，石膏托固定踝关节于90°~100°功能位，膝关节固定于屈曲30°，术后12天拆线，3~4周开始功能锻炼。

2结果

5 例7侧足术后瘢痕跟腱瓣及皮片成活良好，1侧足皮瓣尖端坏死，约2.8cm×1.5cm，经换药愈合。足下垂均矫正在80°~100°，踝关节功能位，疗效满意。跟腱延长10cm~13cm。术后3个月—1年随访，5例均能站立和日常行走，踝关节背伸及跖屈活动轻度受限。

3讨论

3.1 本组5例足跟距地面垂直距离为9cm~13cm，均为严重足下垂患者。小腿部以及踝部皮肤软组织缺损，广泛瘢痕组织粘连和挛缩。常规瘢痕跟腱瓣1因其操作简单易行，治疗时间短，费用低，疗效明显、可靠，故广泛应用于瘢痕挛缩性足下垂的治疗。然而治疗过程中我们发现严重足下垂患者常常需要切断挛缩的距胫后韧带、跟胫韧带、距腓后韧带、跟腓韧带以及部分关节囊，因为局部缺乏软组织覆盖，跟距胫关节处常易形成较大的腔隙洞。此腔隙凹陷创面常常需要多次手术或长期换药才能愈合，疗程迁延1~2个月。我们改变既往将外侧皮瓣向上牵拉封闭创面的方法，直接将皮瓣向内旋转覆盖跟距胫关节的腔隙。而且该皮瓣也可覆盖内侧皮瓣上移后形成创面，有利于保护踝管内的血管神经束。改良后的瘢痕跟腱瓣较改良前：术后皮片成活率高，疗程短，皮瓣无明显血循障碍。

严重瘢痕挛缩性足下垂患者因局部缺乏足够的皮肤软组织以及健康可靠的受区血管，应用显微外科的游离皮瓣移植无法临床适用，局部皮瓣转移修复大多数情况下是唯一适用的手术方式。有报道利用V - Y肌腿瓣治疗瘢痕挛缩性足下垂临床疗效可靠，值得推广，但V - Y复合组织瓣向下推移的幅度有限，对跟腱短缩超过6 cm 者不适用。瘢痕跟腱瓣仍是治疗瘢痕性足下垂最常用的手术方式。我们在常规瘢痕跟腱瓣的基础上，将外侧瓣向内旋转覆盖下部创面，血供可靠，易于瘢痕挛缩松解，尤其易于剩余创面愈合，提高皮片成活率。大大缩短治疗时间。

手术注意事项：1瘢痕跟腱瓣游离时尽量采用钝性分离，注意保护血管分支和腓肠神经3。2将瘢痕与跟腱一起切开，为防止瘢痕与跟腱分离，用缝线将两者固定后再行下一步操作。3对于严重足下垂患者, 仅松解踝关节后韧带还达不到功能位, 可适当切除胫、腓两侧的部分挛缩关节囊，暴露关节腔, 恢复至中立位, 但需保留后正中线上2.5cm的关节后囊的连续性，术后踝关节固定6个月以上。4术后可靠的踝关节制动以及适度的功能锻炼也是手术成功的关键。

参考文献

1汪良能主编. 整形外科学. 北京: 人民卫生出版社, 1989: 896-897。

2童仁联，李叶扬，梁达荣等。V-Y瘢痕肌腿瓣治疗瘢痕性足下垂。广东医学，2006 ,27(8)：1229-1230.

3黎鳌主编. 烧伤治疗学. 北京: 人民卫生出版社, 1995: 203-210。