乳腺癌治疗方案的选择——术式选择浅谈

中国中医科学院广安门医院 外科 张士云

乳腺癌目前发病率跃居女性恶性肿瘤的首位，不过死亡率并不占居首位，这充分说明乳腺癌目前治疗的疗效还是不错的，所以不必过度恐慌。乳腺癌的治疗，目前主要秉承综合治疗理念，也就是集手术、化疗、放疗、内分泌治疗、基因靶向治疗，以及术前新辅助治疗、整形手术治疗，以及中医中药治疗等等，多种治疗手段的综合运用，使得目前乳腺癌的治疗效果越来越令人鼓舞。

可是，面对这么多眼花缭乱的治疗方案，我们怎样更好地选择更适合自己的手术治疗方案呢?

如果您只想获得最大的疗效、花费最少的钱、治疗的程序最简单，就选择乳腺癌的经典治疗术式：乳腺癌的改良根治术，也就是乳房全切加腋窝淋巴结清扫。术后再根据具体病理分型和分期，再看是否还需要进一步其它综合治疗手段，如上述种种。

如果您对乳腺的外观非常在意，它对您的生活、您的心理、包括家庭关系的稳定都非常重要，那请医生进行评估，自己病情是否符合保乳手术的术式(有相应的适应症)，可以不切除乳房，只进行病灶的局部扩大切除，使乳房得以保留。不过，保留乳房是要付出一定代价的，比如局部复发率的提高，如果您不幸局部复发了，还需要再次进行根治手术，这个局部复发的出现和再次大手术的进行，您心理上是否有思想准备，是否能接受，在选择保乳手术时也要有所考虑。而且，保乳手术，术后要多进行一种治疗方式，也就是需要进行放疗，一般需要五周(25天)，每天去医院进行放疗，放疗要花费一万到数万不等的治疗费用，您的时间上、体力上、经济上是否能承受和接受，也要略作考虑。另外，放疗还会产生一些放疗的副作用，轻者皮肤灼痛发红，重者出现皮肤溃疡，或者心肺的轻度损伤，您也要适当的了解。结合自己的具体情况，可以做一下选择。当然，保乳导致的乳房得以保存，对女性的心理安慰也是很大的，手术创伤相对也小，不过美丽是要付出代价的，它的疗效肯定比根治术要小一点，这些代价您是否也有心理准备?您可以根据自己的实际情况，结合医生对您病情的把握，进行权衡选择。

除了保乳，还有保腋窝的术式选择。乳腺癌的经典术式，也就是改良根治术，腋窝淋巴结是需要清扫的，它的疗效肯定是治疗比较彻底，复发转移的几率会降低，因为乳腺癌常见的转移途径之一就是淋巴转移。不过，人们发现，腋窝清扫以后，部分病人会出现患臂水肿，以致患臂不能拎重物，对生活有一定影响，所以近年来又衍生出“保腋窝”的术式，也就是术前评估腋窝淋巴结转移风险小的人群，腋窝不进行清扫，只选择前哨淋巴结进行活检，如果没有发现转移，就不做腋窝清扫了，以避免日后患臂水肿等并发症。不过，也有发现，即便只做前哨淋巴结活检，仍有少数病人仍会出现患臂水肿(机理目前不是很明确)，如果仍出现患臂水肿，您也要接受。当然，术前评估腋窝淋巴结有转移风险的人群，并不适合前哨淋巴结活检，否则容易出现假阴性结果，发生转移的淋巴结未能被及时发现，有可能对将来生存会产生不利影响。当然，哨淋巴结活检也会随之产生一定费用，不过并不多，大家一般比较容易承受。所以，保腋窝的术式，您也可以根据自己的实际情况和需求，结合医生对您病情的把握，进行权衡选择。

所以，近年来由乳癌的改良根治术(经典术式)衍生出的保乳手术和保腋窝手术，并不是它们的疗效更高，它们的疗效总体是不如改良根治术的，不过，研究认为，对生存影响并不是很大(但是，风险几率针对某个个体来说，有时并不是能很好地预测，所以，如果不幸您出现了复发或转移，您是否心理能承受)。但是，基于有些人对保乳美观的强烈需求，和对患肢良好功能的追求，衍生出的这种缩小手术范围的术式，大家可以根据自己的具体情况和需求，加以选择。不过，美丽是要付出代价的，或者说投资有风险，是一个意思，也就是，您想要尽可能的美丽，或尽可能多的收益，是和代价、风险并存的，您在做选择时，要同时考虑到，万一代价降临到您的头上，您是否能承受和接受?

整形手术，也是基于对乳房外形的追求，而伴生出的术式。可以随着乳癌手术的同时，进行I期整形手术，包括假体的植入，或者自体皮瓣的转移填充。或者日后再择期进行II期整形手术。这种整形手术，除了增加了手术创伤，其它的危害并不大，也就是对生存期没有影响，追求美丽的您，可以考虑选择。不过，在您选择整形手术时，要同时考虑到，手术带来了美丽，重塑了乳房，但同时带来了手术创伤，尤其自体皮瓣转移术式，手术创伤并不是很小，而且会有相应的瘢痕，也会对美观产生一定影响，您也要同时考虑，根据自身的需求进行选择。

那么，乳腺癌的其它治疗手段，比如放疗、化疗、内分泌治疗、基因靶向治疗等，还是要规范进行，这很重要。这些治疗都是有适应症的，如果您符合这些治疗的条件，还是建议积极综合规范治疗的。

不过，有人非常介意放化疗的毒副作用。是的，放化疗期间，或者手术之后，会产生各系统的一些不同程度的副损伤，比如消化道反应(恶心、呕吐、腹泻等)、乏力、骨髓抑制(血象低)、心衰、末梢神经疼痛、闭经、胸壁灼热不适等，这可以理解为，放化疗治疗等手段，是以毒攻毒，在很好的杀伤癌细胞时，不可避免地损伤了正气。这时候如果可以辅助中药治疗，能很好地改善这些不良反应，提高机体的免疫力，也就是我们所说的“扶正”，表现出患者精气神很好，有力气了，吃得好，睡得香，生活质量得到很大的改善。我们说，生活质量对于我们的生活也非常重要，可以让我们感觉不到自己得了重病，可以正常的生活。所以，可以酌情选择应用。当然，这也要增加一定的治疗费用。可以结合自身的身体情况和经济情况，来选择应用。身体是革命的本钱，不能由于手术、放化疗等治疗，在治病的同时，连带着身体垮了，那怎么和癌毒抗争，怎么打持久战呢?所以，如果经济条件较好，可以辅助中药治疗。如果经济条件不太好，那积极生活调摄，作息规律，将养身体，恢复体力，也非常重要!所谓，正气存内，邪不可干，是有道理的。

以上，是我临床中的一点个人体会，仅供大家选择参考! 张士云 2017-7-18