大咯血的诊断和治疗措施
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1 大咯血原因

引起咯血的原因据文献报道有130多种,一般较常见的是支气管疾病、肺部疾病,心脏病及某些全身性疾病。在我国临床上肺结核咯血仍是最常见的咯血原因之一,占所有咯血总数的60%~92.4% [1],可发生于肺结核的任何型和期。Conlan等分析123例大咯血的病因,47例为肺结核。肺结核大咯血主要原因,一是在肺结核进展时,发生干酪坏死,组织崩溃,肺部血管受到侵蚀破坏。因支气管动脉来自体循环,血流量较小,压力较高,当其压力比肺动脉压力高出6倍时,咯血量大而迅猛。二是空洞型肺结核空洞壁中的动脉壁失去正常组织的衬托,逐渐膨出形成动脉瘤(Rasmssen动脉瘤),该动脉瘤的管壁弹力纤维被破坏,脆性增加,在剧咳或过度扩胸等外因的影响下,可导致血管内的压力突然改变或空洞壁的坏死血管断裂,造成致命性的大出血。其次是支气管扩张症,可分为化脓性支气管扩张和结核性支气管扩张,咯血量多少不一,少数可出现大咯血,一般咯血常伴有脓痰;干性支气管扩张症以反复咯血为主要症状,咯血量可达300~500ml以上,主要是来自支气管动脉,因压力高,色鲜红而内科治疗难以止血,是手术治疗的适应证 [2] 。河南省中医药研究院附属医院呼吸科张明利

2 诊断要点

(1)明确病因,详问病史、家族史、既往咯血情况及其它临床症状等。注意咯血与呕血相鉴别。(2)在病情允许的情况下,应立即拍X线胸片或CT,以了解病变的部位和判断出血的部位。(3)记录出血流量和出血量,出血流量是指患者一次性出血量,出血量是指患者自开始咯血到记录时的总量,出血流量越快,危险性越大,死亡率越高。(4)实验室检查,在紧急处理的同时留取标本,做有关检查,如急查血型以便必要时配血备用。查血常规、出凝血时间测定等,以便复查时了解失血的情况。标本应做培养加药敏以明确病原菌,指导临床用药。(5)动脉血气分析以了解肺功能的情况。(6)持续出血来源不明者应尽早做纤维支气管镜检查。(7)考虑手术治疗适应证。

3 治疗

对大咯血病人的处理应该着重及时止血,同时注重病因治疗,并预防窒息和失血性休克等紧急情况的发生。

3.1 一般治疗 环境安静,稳定患者情绪和解除顾虑。通常取患侧卧位,以减少出血和避免血液吸入健侧肺部。如患者两肺均有病灶取半坐位效果较好。禁用安眠药和镇咳药,尤其对老年体弱及病灶广泛者,以免抑制咳嗽反射,诱发窒息。要加强监护,以防万一。

3.2 药物的应用临床上止血药物虽多,但迅速有效的仍以垂体后叶素为主,如无禁忌症可首选使用。该药能通过强烈促进全身血管收缩,而起到止血作用。特别适用于血管破裂出血的急救。立止血(巴曲酶)为一种新型的止血药,是由巴西蛇(Brorhrops atros巴西蝮蛇属)的毒液制备得到的,经过分离和提纯的血凝酶,可促进出血部位血小板聚集,起类凝血激酶的作用。每支含一个克氏单位(KU),在临床中对各种疾病引起的出血,都具有良好的止血功效。酚妥拉明是α肾上腺素受体阻滞剂,能有效地扩张血管平滑肌,降低肺循环阻力,使肺静脉、动脉压力同时降低。剂量:10~20mg+5%葡萄糖250ml或500ml中缓慢静脉滴注,适用于老年患者、高血压及冠心病患者,有时需要检测血压并保证有足够的血容量。其它如普鲁卡因、阿托品、654—2、维生素K及止血敏等药物可酌情使用。

3.3 纤维支气管镜止血 纤维支气管镜是大咯血病人处理的主要一环,除能明确出血部位,对排除可能阻塞气道的血块也是非常重要的。对反复大咯血、内科治疗失败且有外科手术禁忌证的患者,可向血管内注入可吸收的明胶海绵作栓塞治疗,能迅速有效的达到止血作用。

3.4 人工气腹 若肺野病灶顽固,出血部位不明,或无手术指征者,可酌情作人工气腹。方法:首次注气1000ml~1500ml,注气后应取半坐位,1~2天后补气500ml,必要时补气2~3次。有肠粘连、胸膜炎及胸膜膈肌粘连者忌用。

3.5 手术治疗 经上述治疗未能止血,或者一周内反复大咯血者,若出血部位明确,无手术禁忌证,可考虑外科手术切除病灶,或作肺动脉结扎止血。

3.6 治疗体会在临床中,对大咯血病人开通2~3条静脉通道给药治疗,经内科治疗观察,可以明显降低病人的死亡率。方法是:一条静脉通道给以垂体后叶素和立止血,首先静脉注射立止血1~2KU,同时肌肉注射1KU,然后以垂体后叶素10~20U加入5%葡萄糖250ml~500ml中静滴,该药量不易过大,应用3~7天后停药。由于垂体后叶素升高血压,收缩冠状血管及子宫平滑肌,故禁用于高血压、冠心病、妊娠患者。立止血不良反应发生率极低,偶见过敏样反应,可按一般抗过敏处理。第二条静脉以补充血容量来促进止血。如需要输血应根据病人的出血量估算需要量,咯血量

此文章内容仅代表医生观点,仅供参考。涉及用药、治疗等问题请到当地医院就诊,谨遵医嘱!
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