四十多岁的张大哥最近经常感觉吃不饱，因此他每天都吃的比病人多，即使这样他的体重还是明显下降了近10斤。周围的人都说他可能得了糖尿病，所以他在社区医院检查血糖空腹7.5mmol/L,的确升高了，于是就开始按糖尿病治疗了。不过半个月过去了，他的病情不仅没有改善，反而加重了，整个人没有精神，体重又下降了几斤，于是在家人的陪同下他来到内分泌门诊。医生在仔细询问病情后发现除了多食、易饥、乏力和体重下降的症状外，张大哥还比较怕热，睡眠也不好，脖子也肿大了，在医生的建议下他做了甲状腺功能等检查，结果出来后是甲亢。这下子他和家人都纳闷了，难道不是糖尿病而是甲亢引起的?不过到底是糖尿病还是甲亢，其实并没有那么简单。今天我们就来聊聊这个话题。

甲亢合并糖尿病

对于张大哥这种甲亢和糖尿病同时存在的患者来说，这两种疾病可以同时发生，也可以甲亢在先.或糖尿病在先。糖尿病与甲亢共存的有三种形式：甲亢继发糖尿病，甲亢合并1型糖尿病和甲亢合并2型糖尿病。最常见的是第一种情况。与胰岛素降血糖的作用不同，正常生理水平的甲状腺激素是体内一种升高血糖的激素。这种激素可促进小肠葡萄糖和乳糖的吸收.促进糖异生(脂肪、蛋白质等物质转变成葡萄糖的过程)及肝糖原的合成与分解，减少外周组织对葡萄糖的氧化及利用，同时它还具有拮抗胰岛素的作用。什么，太抽象了看不懂，那就算了，归根到底记住一句话就可以了，甲状腺激素通过以上各种途径引起血糖升高。但在正常人体内，它和其他升高血糖或降低血糖的激素是共同起作用的，从而使血糖稳定在正常范围内。在甲亢患者中体内甲状腺激素分泌增多，原来的平衡就打破了，葡萄糖代谢就出现了异常，而表现为血糖增高。不仅仅如此，甲亢患者代谢还十分旺盛.使得胰岛素降解加速，导致体内胰岛素相对不足。一边是升高血糖的激素增加，另一边是降低血糖的激素又减少，这样就“雪上加霜”地导致血糖进一步升高。这种血糖升高是由于甲亢引起的.属于一种继发性糖尿病。当然有时候血糖可以升高，但又达不到糖尿病的程度，属于糖尿病的前期，也就是糖耐量异常。这种糖尿病或糖耐量异常往往随着甲亢的好转而好转，甲亢治好后大多数血糖异常随之恢复正常，不需要长期使用药物。

而甲亢合并1型或2型糖尿病，这两种情况引起的糖尿病属于原发性糖尿病(这也就是我们平常说的那种糖尿病)，和继发于甲亢的不同。这两种情况在甲亢病情控制后糖尿病依然存在，不采用降血糖药物治疗，血糖不能降至正常。甲亢合并1型糖尿病，多见于年轻人，最常见于自身免疫性甲状腺疾病.如Graves病和桥本甲状腺炎。而甲亢合并2型糖尿病，这类患者年龄常偏大，糖尿病多在患甲亢以前就有，或者是甲亢多年后才出现。

甲亢和糖尿病这两种疾病的某些临床症状相似，比如都可以出现多食、容易感觉饿，乏力，体重下降等，但也有各自的特征性表现，一般通过仔细询问和鉴别是可以发现蛛丝马迹的。甲亢患者的典型表现为高代谢症候群，即心慌、怕热、多汗、情绪易激动、焦虑和失眠等，手与眼睑常发生震颤，甲状腺肿大(表现为颈部肿大或变粗)，还可以出现突眼、小腿前部水肿(胫前黏液性水肿)。而糖尿病患者常感觉口干，典型表现为“三多一少”症状，即多饮、多食、多尿及体重下降。当患者具备这些典型表现时，诊断较为容易。然而，当甲亢与糖尿病同时发生时，大部分患者的临床表现不典型，且以其中一种疾病的表现为主，容易导致另一种疾病的漏诊。对于甲亢患者，经正规治疗后，易饥、多食、消瘦、乏力等症状无好转，病情加重时，需及时检查血糖，必要时进行糖耐量试验协助诊断是否合并糖尿病。前面提到的张大哥就是这种情况。虽然他自己主要是感觉吃的多，容易饥饿伴体重下降的情况，但实际上经过仔细询问他一直也有怕热，失眠的表现。不过在社区因为检查发现血糖高就忽略了当时可能还存在甲亢的可能性。

甲亢合并糖尿病甲亢治疗的选择

甲亢合并糖尿病时，在治疗糖尿病的同时尽快有效地控制甲亢是治疗的关键。当升高的甲状腺激素水平得到控制、甲亢症状缓解后，糖代谢也能随之得到改善。

甲亢的常规治疗方法包括药物、放射性碘治疗和手术治疗，但对于甲亢合并糖尿病的患者在治疗方法的选择方面有所不同。抗甲状腺治疗药物的选择与普通甲亢患者基本相同，但服药剂量较单纯甲亢患者用量相应加大，疗程适当延长(1～2倍)。有研究报道，药物治疗Graves病的治愈率在临床试验中不到50%，在临床实际工作中大约仅30%。因此有专家认为，鉴于甲状腺毒症对血糖控制可能产生严重不良影响，也有使心血管疾病恶化的风险，对甲亢合并糖尿病的患者应选择放射性碘治疗进行根治。放射性碘治疗能快速有效地控制甲亢症状，治疗过程简单方便，一般3～4个月后甲状腺功能即可恢复至正常水平，但远期出现甲状腺功能减退的发生率较高，应由专科医生根据实际病情决定是否采用。在进行放射性碘治疗前后仍需要结合抗甲状腺治疗控制甲状腺毒症，以免诱发甲亢危象。当然即使将来出现了甲减，轻微的只需要定期复查并不需要特殊处理，严重的只要服用优甲乐治疗把甲状腺功能控制在正常范围对身体影响也是比较小的。

甲亢合并糖尿病患者手术切口易感染、愈合慢，同时手术也会增加诱发甲亢危象的风险，且糖尿病患者常合并心肾病变，使手术的危险性增加，因此，选择手术治疗需谨慎。但对怀疑甲状腺癌变或结节性甲状腺肿大者可考虑手术治疗。而且也应在患者甲亢症状得到控制，血糖在正常范围内的基础上进行，术前由专科医生评价各系统脏器功能，并针对病因进行治疗。术中应在监测血糖的基础上及时调整胰岛素用量.避免出现酮症昏迷、低血糖。在术后亦应及时检测血糖。

普萘洛尔作为辅助用药在甲亢治疗中普遍使用，但它可掩盖糖尿病患者的低血糖症状.应避免使用。

总之，甲亢与糖尿病合并存在时，临床诊断明确并不困难，但有时候却因为发现了其中一种疾病而会忽略另一种疾病，而容易造成误诊和漏诊，从而延误治疗，甚至加重病情。充分认识到这两种疾病可能共存的情况，对于甲亢患者，经正规治疗后，易饥、多食、消瘦、乏力等症状无好转，还需要考虑到合并糖尿病的可能性。另外对于甲亢合并糖尿病患者甲亢治疗方法的选择和普通甲亢也略有不同，这个也是需要我们注意的。