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颅内肿瘤切除术中急性脑膨出的原因及防治措施

标签:颅内动脉瘤 论文精选 | 作者:张建国 | 发表时间:2012-10-28 14:00:52

急性脑膨出是颅内肿瘤切除术中比较棘手的问题,临床上虽然比较少见,但如果术前准备不充分,不能及时诊断与处理,可造成严重后果,病死率、致残率很高。现回顾河南省人民医院神经外科近3年来颅内肿瘤切除术中急性脑膨出13例病人临床资料,分析术中急性脑膨出的形成原因,并结合文献对其防治措施进行讨论。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组13例,其中男7例,女5例。年龄19~56岁,平均42岁。额顶区巨大胶质瘤3例,颞顶枕区巨大胶质瘤2例,侧脑室胶质瘤1例,顶叶矢状窦旁巨大脑膜瘤2例,后颅窝脑膜瘤伴幕上脑积水1例,左侧听神经瘤伴幕上脑积水1例,小脑血管网状细胞瘤1例,巨大颅咽管瘤1例,右侧大脑中动脉动脉瘤1例。

1.2 临床表现 本组病例中,10例患者术前有不同程度头痛、头昏、恶心呕吐等颅内压增高症状,另外不同部位肿瘤具有相应临床体征,如偏瘫4例,失语3例,视觉障碍4例,嗜睡3例,多尿1例,一侧听力丧失1例,小脑性共济失调2例,眼底水肿11例,蛛网膜下腔出血1例。

1.3 影像学检查 CT及MRI检查均提示不同部位不同性质肿瘤,11例患者为巨大肿瘤,7例伴有瘤周重度脑水肿,所有病例均与术后病理诊断符合。

1.4 治疗结果 治愈2例,好转3例,轻残2例,重残3例,1例呈植物状态生存,死亡2例。

2 讨论

2.1 术中急性脑膨出的主要原因 不同部位脑肿瘤术中出现急性脑膨出的原因见表1。在临床上观察到, 某些部位颅内巨大肿瘤手术中可发生术中急性脑肿胀和脑膨出, 膨出的脑组织由于受骨窗缘的压迫影响血液回流,加重脑膨出,形成恶性循环,严重影响手术质量,致使患者出现肢体功能及意识等方面的严重并发症,教训深刻。因此本文通过总结这些病例的临床资料特征,结合相关文献,分析开颅手术中急性脑膨出的形成原因及其防治措施,认为术中急性脑膨出可能是由多种因素共同作用的结果。①瘤周脑水肿 本组13例患者中有7例合并重度瘤周脑水肿,术前MRI检查显示有大面积脑水肿,中线结构移位,脑组织受压明显,说明局限性颅内压升高。其中1例患者剪开硬脑膜后即出现脑组织急性膨出。常见于胶质瘤、脑膜瘤患者。②肿瘤大小 本组11例患者为巨大肿瘤,最大直径均大于4㎝。分析其原因可能为:肿瘤巨大,手术时间长。另外肿瘤长时间压迫突然减压后极易造成脑组织缺血再灌注损伤,加重脑组织缺氧,导致大片细胞内外水肿,出现急性脑膨出。③肿瘤血供丰富 其原因为:手术中大量出血,未及时输血,脑组织缺血缺氧,引起弥漫性脑肿胀。

另外血管丰富的肿瘤术中阻断肿瘤供血,脑血流重新分布,引起临近脑组织血管快速充血,脑组织急性肿胀并向外突出。本组1例血管网织细胞瘤,血供极其丰富,阻断肿瘤供血后出现急性脑膨出。手术中瘤床出血,用脑棉片压迫止血,使出血向其他部位转移,也可能是其原因之一。本组1例为右侧大脑中动脉动脉瘤,术中出血较多,用脑棉片压迫暂时压迫时引起脑室内及蛛网膜下腔广泛出血,出现急性脑膨出。④迟发性血肿 迟发性血肿形成是颅内肿瘤术中发生急性脑膨出的主要原因。本组3例由硬脑膜外血肿所致。其出血原因可能为:后颅窝占位伴幕上重度脑积水,由于肿瘤切除,脑脊液循环通路开放,大量脑脊液流失,使幕上脑室系统缩小,加上肿瘤切除,使颅内压骤降[1],导致脑组织大块移位,牵拉硬脑膜引起硬脑膜外回流静脉损伤,静脉窦或蛛网膜颗粒破裂出血。另外大块肿瘤被切除后,引起瘤床局部压力的明显下降,诱发硬脑膜剥离渗血,最终导致血肿形成,本组1例出血与此原因有关。术中见硬脑膜渗血较多,经骨窗缘填塞明胶海绵后悬吊硬脑膜。

手术快要结束时见脑组织逐渐膨出,拆开悬吊硬脑膜进行探查,结果发现骨窗缘附近硬脑膜外巨大血肿。血肿清除后,脑组织即刻回缩。⑤术中体位影响 术中颈部过渡扭曲,很容易造成颈内静脉的扭曲和受压,使颅内静脉充盈,静脉压升高,造成静脉性脑水肿和脑膨出。本组2例均存在体位不当,为使术野满意适应术者的视线,尽力将头部向一侧倾斜,教训是极为深刻的。⑥脑血管紧张性调节中枢受累 本组1例巨大颅咽管瘤术中因损伤下视丘引起脑内血管一过性扩张充血,出现弥漫性脑肿胀、脑膨出。大脑血管紧张性调节中枢广泛存在于下丘脑、中脑和延髓,其结构或功能的破坏是急性脑肿胀形成的病理生理学基础。这些调节大脑血管紧张性的脑区,在急性弥漫性脑肿胀发病过程中起重要作用[2]。其他因素如手术中血压过低或过高,麻醉,呼吸道梗阻等,也可能是急性脑膨出的促进因素。

表1 不同种类脑肿瘤出现急性脑膨出原因

肿瘤类别 肿瘤部位 例数(n) 急性脑膨出原因

胶质瘤 额顶叶 3 ≥4㎝,重度脑水肿,血供丰富,迟发性血肿

颞顶枕叶 2 ≥4㎝,重度脑水肿,血供丰富,颈部过渡扭曲

侧脑室 1 ≥4㎝,血供丰富,蛛网膜下腔出血

脑膜瘤 顶叶矢状窦旁 2 ≥4㎝,血供丰富,颈部过渡扭曲,重度脑水肿

后颅窝 1 ≥4㎝,血供丰富,梗阻性脑积水,迟发性血肿

听神经瘤 CPA区 1 ≥4㎝,迟发性血肿,梗阻性脑积水

血管网状细胞瘤 小脑 1 血供丰富,阻断脑静脉回流

颅咽管瘤 鞍区 1 ≥4㎝,牵拉下丘脑

动脉瘤 右侧大脑中动脉 1 失血过多, 脑室内及蛛网膜下腔出血

2.2 预防术中急性脑膨出的措施 颅内肿瘤切除术中出现急性脑膨出原因复杂多样,手术前部署精密的手术计划,积极采取预防措施是减少其发生的根本。结合相关文献,认为术前有高危险出现急性脑膨出的患者,应采取以下预防措施:①防止颈部过渡扭曲。术中要保持每位病人在合适体位,保脑静脉回流通畅。对于颞顶枕叶占位,只要后缘达到耳廓后方,就要采用侧卧位。对于采用仰卧位、头位侧偏者,术中一定要注意保持合理的头位。②大骨窗开颅。术前根据肿瘤的大小和脑水肿的轻重,设计合适皮肤切口,估计有脑膨出先兆的肿瘤,尽量扩大骨窗面积,进行充分减压。③脱水剂应用。术中钻第一个骨孔时开始快速滴注20%甘露醇,可以有效降低颅内压。④梯度降低颅内压。防止颅内压骤然改变,使颅内压梯度差相对稳定。李小勇等[3] 采用小硬脑膜显露窗口策略,根据肿瘤部位和大小,合理确定初始硬脑膜开口的部位和大小;在经过初始硬脑膜开口能达到全部切除肿瘤时,应在硬脑膜张力消失后再对硬脑膜开口予以扩大,以实现最终肿瘤全切的目的,预后良好。认为手术中脑肿胀发生的机制与肿瘤大小,瘤周脑组织水肿,术前和术中发生的局部和广泛性脑血管调节机制功能改变,以及手术开颅部位的选定等因素都十分相关。说明梯度降低颅内压可以有效防止术中急性脑膨出发生。后颅窝占位伴幕上重度脑积水,术前先行脑室外引流,缓慢放出脑脊液,避免颅内压力梯度急剧变化。巨大囊性肿瘤,瘤腔穿刺放液速度不宜过快,否则易引起脑组织过度塌陷,导致硬脑膜剥离渗血而形成血肿。⑤注意保护下丘脑、脑干等重要结构。下丘脑、脑干区域肿瘤术中操作要轻柔,尽量应用显微手术,避免过度牵拉压迫脑组织,一旦发生意外一定要镇静,禁止盲目填塞以免引起急性脑膨出。另外,术中有效控制血压,保持血压平稳;注意呼吸道的通畅;术中及时输血,出血量大于400ml时即开始输血。

2.3 术中急性脑膨出的处理措施 一旦发生急性脑膨出,要迅速查明原因,快速有效解除脑膨出,常规的方法是①进行过度换气,其机理是过度换气使肺泡和血液中PaCO2下降导致低碳酸血症,直接作用于血管壁的基层,引起脑组织阻力血管收缩和脑血流量减少。②静脉推注甘露醇。③扩大骨窗,大骨瓣减压,减少脑组织受压,减轻脑肿胀及坏死,减少脑疝的发生。④控制性低血压,最有效的办法是控制动脉收缩压,将收缩压维持在80~90 mmHg,2~4 min后再恢复血压在原有水平,并可反复数次。控制收缩压可以缓解血管的急性扩张和创面渗血,以刺激脑血管自动调节功能的恢复。然而血压控制不能太长,否则加重脑缺血缺氧[4]。⑤注意纠正不正确的体位,去除引起颈内静脉增高的原因。⑥排除瘤床及其周围出血,及时清除颅内血肿。切除膨出的严重出血脑组织或将脑池开放,快速切除肿瘤。但绝对禁忌盲目切除膨出脑组织。如果上述治疗无效,应尽快结束手术,寻求二期手术切除残余病灶。针对不同病因,采取积极正确措施,才能缓解术中的脑膨出。

急性脑膨出是颅内肿瘤切除术中严重的并发症,一旦出现,处理非常棘手,致残、致死率高,预后很差。有报道称开颅术中出现急性脑膨出病例的死亡率高达50 %。急性脑膨出的发生是多种因素共同作用引起,因此术中采用综合的预防治疗措施,对其预后有重要意义。

参考文献

1 游潮, 武金有, 姜树, 等. 后颅窝术后并发幕上急性硬膜外血肿三例 [J]. 中华神经外科杂志, 1998, 14: 138.

2 Lang DA, Teasdale GM, Macpherson P, et al. Diffuse brain swelling after head injury: more often malignant in adults than children [J]. J Neurosurg, 1994, 80(4): 675-680.

3 李小勇, 王忠诚, 刘颖, 等. 预防巨大脑膜瘤术中急性脑膨出的小硬脑膜窗口显露策略研究 [J]. 中国危重病急救医学, 2005, 17(8): 496-499.

4 俞成叙, 万冰, 曾春晖. 颅脑手术中急性脑膨出原因及防治 [J]. 实用临床医学, 2005, 6(11): 131-132.


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