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微创腰大池-腹腔分流术治疗成人特发性颅内压增高

标签:偏头痛 论文精选 | 作者:张建国 | 发表时间:2012-10-28 13:52:02

特发性颅内压增高(idiopathic intracranial hypertension IIH)是一种综合征,临床上有头痛、视神经乳头水肿或伴有视力障碍等颅内压增高的症状,但无局灶性神经体征,无占位性病变及脑室系统阻塞的证据。部分患者症状严重,伴有视力进行性下降,内科治疗效果不好,需短期内采用外科手术治疗。目前国内神经外科多采用V-P分流术或颞下减压术,但术后并发症多或术后症状部分缓解不理想。河南省人民医院神经外科2004年11月~2008年2月用微创L-P分流术治疗了29例特发性颅内压增高患者,获得了满意的效果。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 一般资料 男性7例,女性22例,男:女=1:3.1。年龄32~54岁,平均36.4岁。

1.2 临床表现 头痛24例,恶心、呕吐21例,头晕16例,视力减退23例,复视12例,视神经乳头水肿24例,外展神经麻痹2例;腰椎穿刺测定颅内压高于正常,但脑脊液化验常规和生化结果均正常;头部CT或MRI检查结果正常(除外2例发现空蝶鞍)。

1.3 诊断标准 有颅内压增高的症状及体征,无神经系统定位体征(除外展神经麻痹外);CSF压力增高,大于200mmH2O(肥胖者大于250mmH2O);CSF常规和生化检查正常,蛋白正常或降低;脑CT或MRI等影像学检查基本正常,部分人伴有空蝶鞍。经正规内科治疗无效,视力进行性下降、初始症状严重或不稳定的患者。

1.4 手术方法 所有手术均采用Medtronic PS Medical 公司 CSF-腰骶腹腔分流系统。根据病情选择局麻或全麻,病人取右或左侧卧位,屈膝。分别于腰3、4椎间隙、脐旁腹直肌外侧、髂嵴最高作1.0cm皮切口,于腰3、4皮切口处行腰椎穿刺,针头斜面向头侧进针约5cm 左右,感有突破感后稍退出针芯,见有脑脊液流出,随即将针旋转,针头斜面向臀侧。拔出针芯,将分流管沿穿刺针插入椎管的腰大池( 终池)约4 ~ 5cm,见脑脊液流出顺畅后拔出穿刺针。在腰部穿刺点向腹侧打一皮下隧道。沿腹部切口刺入套针,有落空感后针头斜面朝向盆腔侧,经此置入末端分流管于盆腔,置入约25cm左右。随后用固定夹将分流管固定在腰部和腹部筋膜上。最后分别将近、远端分流管连接,缝合抱扎切口手术完毕。手术时间平均约25分钟左右。

2 结 果

所有病人术后头痛、头晕、恶心、呕吐、视乳头水肿症状均很快消失。3 ~ 6 个月后,视力恢复正常或明显改善27例(93%),视力无改变2例(7%);复视症状消失11例(92%);2例外展神经麻痹患者症状明显改善。术后无下肢活动、感觉或括约肌功能障碍,有2例术后出现低颅压症状,经内科保守治疗后缓解。1例术后10天出现腹腔端分流管梗阻,再次手术整管,术后恢复良好。手术后并发症发生率为10%。

3 讨 论

特发性颅高压增高又叫假性脑瘤或良性颅内压增高,特征表现为颅内压增高症状,同时无颅内肿瘤、脑积水、感染或高血压脑病等疾病因素,预后相对良好。其病因可能有脑脊液吸收障碍、颅内静脉回流受阻、内分泌功能障碍、维生素A摄入过多以及某些血液疾患等,但确切机制尚不明了。

特发性颅高压增高治疗方法以消除病因、降低颅内压和防止视力障碍为主。包括内科治疗和外科治疗。内科治疗包括:减少脑脊液的生成,应用乙酰唑胺或速尿;糖皮质激素治疗;限制液体和盐的摄入;脱水降颅内压治疗等。经正规内科治疗无效,视力进行性下降、初始症状严重或不稳定的患者应行手术治疗。传统的手术方式包括V-P分流术;视神经减压术;颞肌下或枕下减压术。视神经减压可使视力下降的症状逆转或停止,但手术创伤大,可能出现瞳孔功能异常、视乳头周围出血、结膜水肿、脉络膜视网膜病变。V-P分流术和颞下或枕下减压术仍是目前国内神经外科医生治疗特发性颅内压增高常采用的手术方式[1,2]。颞肌下减压手术创伤大,术后效果不肯定且视力仍有可能继续恶化,近年来逐渐被脑脊液分流术所替代[3]。特发性颅内压增高有别于脑积水,V-P分流术通常较困难。因为脑室较小或呈裂隙状,临床穿刺深度难以掌握,如果置管过深则插入对侧脑组织或插入重要结构中引起相应局灶性神经功能障碍。L-P分流术不同于V-P分流术在于其操作完全在脑组织外,不损伤脑组织,避免了脑部并发症,如分流管堵塞,颅内感染,癫痫,颅内出血等[4]。我们采用任新海等[4]微创L-P分流术方法,并对其技术进行改进,术中采用Medtronic PS Medical 公司专用CSF-腰骶腹腔分流管。微创L-P分流术的优点如下:①手术操作简便、安全、省时,不损伤腰椎体正常结构,术后恢复快。②完全脑组织外操作,避免了V-P手术穿刺脑组织出现的损伤,术后并发症少。③可以在局麻下进行。④分流管道短,适合儿童患者。⑤符合正常脑脊液的循环。生理状态下侧脑室内的脊液经室间孔流入第三脑室,再经大脑导水管,第四脑室及其正中孔及侧孔到达脑干及小脑周围的蛛网膜下腔,继之分别向上、向下到达大脑半球和腰椎的蛛网膜下腔。与其他手术相比,经L-P分流术分流脑脊液更符合人体脑脊液生理流向[4]。本组病例全部用微创L-P分流术治疗,术后恢复良好,全部患者术后头痛、恶心、呕吐、视乳头水肿等症状立即消失。随访3~6个月,头晕症状全部消失,26例患者视力明显改善或回复到得病前的水平。仅2例视力无改变,可能与术前视神经有不可逆的损伤有关。因此认为微创L-P分流术可能是治疗成人特发性颅内压增高的最理想方法。考虑到分流管压力问题,本组没有选择儿童特发性颅内压增高病例。如果有适合儿童颅内压分流管,微创L-P分流术同样是最佳手术方式。

L-P分流术术后特有并发症少见。有报道认为L-P分流术症状性小脑扁桃体下疝发生率较高。本组28例患者手术后随访3~6月,均未见到有小脑扁桃体下疝发生。可能与手术方式、分流管选择或随访时间短有关。有症状时术后应行MRI检查,了解小脑扁桃体下疝的情况,必要时可行后颅窝减压术。本组有1例出现术后分流过渡,再次手术调整分流泵压力后症状缓解。其他并发症有分流不足、分流管梗阻、感染等,经分流系统装置的改进及手术操作技术的熟练和提高,有些并发症应当可以避免。

总之,微创L-P分流术手术操作简便,安全省时,术后恢复快,术后颅内出血、癫痫等并发症少。特发性颅内压增高内科保守治疗效果不好,同时证实侧脑室与腰大池相通、无脊椎及腹部禁忌证,微创L-P分流术应作为首选的治疗方法。

参 考 文 献

1. 秦培韬,李栋平,郑洵鼎等。良性颅内压增高症手术治疗11例报告[ J ]。中国临床神经外科杂志。2005,10(2): 135- 136.

2. 王卫余,卢刚,朱飙等。良性颅内压增高症的诊治分析[ J ]。温州医学院学报。2003,33(2): 136- 137.

3. 陈旭,于铁峰。良性颅内压增高综合症的诊断和治疗[ J ]。中国医师进修杂志,2007,30(2): 55- 56.

4. 任新海,王同纶,谭国珠。微创腰大池腹腔分流术治疗交通性脑积水[ J ]。 中国微侵袭神经外科杂志, 2002, 7 (2) : 114-115.


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张建国

主任医师 教授

河南省人民医院

神经外科

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