《张健眼科医案》

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中国中医药药出版社

十六、经验教训

余业医45载，每年临床诊治眼病患者达15000人次以上，所遇疑难杂证甚多，能“药到病除”者固有之;由于诊断、辨证不准而误诊、误治，后改弦易辙，终获疗效者，亦复不少。兹选取五例误诊误治医案于后，或可为后学者借鉴。

(一)单纯疱疹病毒性角膜炎误治案

孙某某，女，35岁，湖南省长沙市望城区含浦镇学士村，农民工。于2013年12月5日初诊。

主诉：左眼红痛生翳、视力下降5日。

检查：视力：右眼1.0，左眼0.4。右眼外眼正常;左眼内混合性充血(++)，角膜颞下方混浊，2%荧光素钠溶液染色可见树枝状着色。舌质淡红，苔薄白，脉浮数。

诊断：单纯疱疹病毒性角膜炎(左眼)。

辨证：肝经风热证。

治法：疏风清热。

方剂：银翘散(《温病条辨》)加减。

处方：金银花15g，连翘10g，桔梗10g，牛蒡子10g，荆芥穗10g，薄荷5g(后下)，板蓝根10g，芦根10g，黄芩10g，淡竹叶10g，甘草5g。5剂。

服法：水煎，每日1剂，分2次服。

外治： = 1 \\* GB3 ①0.1%更昔洛韦(晶明)滴眼剂，滴入左眼睑内，一次2滴，每2小时一次，一日给药7～8次。 = 2 \\* GB3 ②0.5%托吡卡胺滴眼剂，滴入左眼睑内，一次2滴，一日2次。 = 3 \\* GB3 ③秦皮15g，鱼腥草15g，金银花15g，菊花15g。水煎，先熏后洗，一日2次。

医嘱：忌食辛辣刺激性食物。

二诊(2013年12月10日)：症状无好转，眼痛加重，视物更朦，并伴头痛恶寒，鼻流清涕。舌质淡红，苔薄白，脉浮紧。考虑上次辨证错误，细思应为外感风寒证，改为祛风散寒法，方用荆防败毒散(《摄生众妙方》)加减：荆芥10g，防风10g，羌活10g，独活6g，柴胡10g，前胡10g，枳壳10g，茯苓10g，桔梗10g，川芎5g，甘草5g。连服10剂。诸症悉除，角膜仅留少许薄翳而愈。

按：张子和曰：“目不因火不病”，该例患者初诊时见眼红赤，角膜生翳，认为必受风热所致，谁知5剂祛风清热中药服完，病情不但没缓解反而症状加剧。后经细辨，系风寒之证，改弦易辙，采用祛风散寒法，方用荆防败毒散而收功。(转载者请注明出处)

(二)开角型青光眼误诊案

陈某某，男，67岁，湖南省文联中国作协会员，一级作家。于2014年5月21日初诊。

代诉：患者双眼白内障术后2月，因工作较忙，差秘书持病历来开中药调理。阅外院检查矫正视力右眼0.3，左眼0.4。诊断： = 1 \\* GB3 ①白内障术后(双眼); = 2 \\* GB3 ②玻璃体混浊(双眼); = 3 \\* GB3 ③病理性近视(双眼)。伴眼内干涩，头晕耳鸣，健忘失眠，腰膝酸软，小便频，夜尿多。考虑为肝肾两亏，精气不能上荣于目。治法：滋肾养肝明目。方剂：杞菊地黄丸(《医级》)加减。处方：枸杞子10g，菊花10g，熟地黄10g，山茱萸5g，山药10g，泽泻10g，茯苓10g，牡丹皮10g，五味子5g。15剂(中药配方颗粒/四川新绿色药业科技发展股份公司提供)。服法：每日2次，每次1格，开水冲服。

2014年6月5日来电话，服药后除小便频、夜尿多症状有所改善外，眼部症状无明显改善。建议前来面诊。

二诊(2014年6月6日)：眼部症状及全身症状如前述。检查矫正远视力：右眼0.3，左眼0.4;近视力：右眼0.6，左眼0.6。双眼前房较深，人工晶体，双眼玻璃体絮状混浊，眼底视盘大，色苍白，血管移向鼻侧，C/D=为0.9，网膜呈豹纹状改变，黄斑亮点不清。哥德曼眼压计测眼压：右眼32 mmHg，左眼35mmHg。视野：双眼视野向心性缩小。超声生物显微镜检查：双眼房角开放。舌质红，苔少，脉细数。

诊断： = 1 \\* GB3 ①开角型青光眼(双眼); = 2 \\* GB3 ②继发性视神经萎缩(双眼); = 3 \\* GB3 ③人工晶体眼(双眼); = 4 \\* GB3 ④玻璃体混浊(双眼); = 5 \\* GB3 ⑤病理性近视(双眼)。

辨证：肝肾阴虚证。

治法：滋肾养肝明目。

处方：杞菊地黄丸加减：枸杞子10g，菊花10g，熟地黄10g，山茱萸5g，山药10g，泽泻10g，茯苓10g，牡丹皮10g，五味子5g，丹参10g，覆盆子10g。15剂(中药配方颗粒/四川新绿色药业科技发展股份公司提供)。

服法：每日2次，每次1格，开水冲服。

外用：拉坦前列素(适利达)滴眼剂，滴双眼，一日1次。

医嘱：调情志，避风寒，保持大便通畅，少食辛辣炙煿之品，忌饮浓茶、咖啡，适当控制饮水量。

三诊(2014年6月21日)：自觉视物较明，眼内干涩，头晕耳鸣减轻。眼压：右眼18mmHg，左眼15mmHg。舌质红，苔少，脉细数。原方。15剂。

四诊～九诊(2014年7月4日～2014年9月20日)：原方先后加知母10g，黄柏10g，白芍10g，以滋阴明目。服药75剂后，眼病情况稳定，尚能坚持写作。全身症状改善。检查矫正远视力：右眼0.4，左眼0.5;近视力：右眼0.6，左眼0.8。双眼前房较深，人工晶体，双眼玻璃体混浊减轻，眼底视盘大，色苍白，血管移向鼻侧，C/D=0.9，网膜呈豹纹状改变，黄斑亮点不清。哥德曼眼压计测眼压：右眼15mmHg，左眼16mmHg。视野：双眼视野较前有扩大。舌质红，苔少，脉细数。改服杞菊地黄丸，一次9 g，每日2次。坚持滴拉坦前列素(适利达)滴眼剂，每日1次。并告之其开角型青光眼系终身性疾病，必须定期复查。

按：面诊稍有粗心，都有可能使诊断、治疗出现差错，实感叹古人之教诲：“仲景明审，亦候形证，一毫有疑，则考校以求验。”仅仅根据患者老病历和别人代诉，即处方用药，实为不妥。若不是患者十分信任余前来亲诊，将漏诊开角型青光眼，造成永久性失明。因此，告戒自己和弟子，应不见病人不处方，以免贻误患者病情。(转载者请注明出处)

(三)急性闭角型青光眼误治案

赵某某，女，50岁，湖南机床厂附件厂门市部，干部。于2014年7月15日初诊。

主诉：左眼胀痛，视力急剧下降1日。

病史：患者于昨晚夜间突起左眼胀痛，视力突降，虹视，伴左侧头痛剧烈，伴呕吐。

检查：视力：右眼0.8，左眼0.3。左眼睑痉挛，眼混合充血，角膜水肿呈雾状，前房极浅，黄仁晦暗，瞳神竖椭圆形散大，对光反应消失。哥德曼压平式眼压计测眼压：右眼18mmHg，左眼45mmHg。房角检查：右眼房角部分关闭，左眼房角关闭。舌质红，苔白，脉弦。

诊断：原发性闭角型青光眼(右眼临床前期;左眼急性发作期)。

辨证：肝火上炎证。

治法：清肝泻火。

方剂：龙胆泻肝汤(《医方集解》)加减。

处方：龙胆10g，黄芩10g，栀子10g，泽泻10g，木通10g，车前子10g(包煎)，当归10g，柴胡10g，生地黄15g，羌活10g，防风10g，夏枯草10g，甘草5g。2剂。

服法：水煎，每日1剂，分2次温服。

外治：外用1%硝酸毛果芸香碱滴眼剂，滴左眼。

西药： = 1 \\* GB3 ①20%甘露醇250毫升，静脉滴注; = 2 \\* GB3 ②醋甲唑胺(尼目克司)片，一次，25mg(1片)，每日2次。

医嘱：调情志，避风寒，少食辛辣炙煿之品。

二诊(2014年7月17)：症状无缓解，反觉头目剧痛，痛牵巅顶，视物昏朦;伴干呕吐涎沫，食少神疲，四肢不温。视力：右眼0.8，左眼0.1。哥德曼眼压计测眼压：右眼16mmHg，左眼42mmHg。舌质淡，苔白滑，脉沉弦。考虑患者为饮邪上犯证。治宜温肝暖胃。方用加味吴茱萸汤(《张怀安眼科临床经验集》)。处方：党参10g，吴茱萸6g，半夏10g，陈皮10g，茯苓20g，枳壳10g，生姜10g，大枣5枚。3剂(中药配方颗粒/四川新绿色药业科技发展股份公司提供)。服法：每日2次，每次1格，开水冲服。外治、西药同前。

三诊(2014年7月20)：头目疼痛明显减轻，呕吐已止。视力：右眼0.8，左眼0.3。哥德曼眼压计测眼压右眼16mmHg，左眼24mmHg。舌质淡，苔白滑，脉沉弦。2014年7月18局麻下左眼行“小梁切除术”，2014年7月25局麻下行“激光虹膜切开术”。术后用祛风活血、滋养肝肾法调理月余，视力：右眼0.8，左眼0.5。双眼眼压控制在14mmHg～16mmHg之间。追踪至今，病情稳定。

按：初诊时见患者眼部红痛，眼压高，脉弦，辨证为肝火上炎，治以清肝泻火，采用龙胆泻肝汤直折火势，谁料2剂中药服完，不仅仅病情丝毫不减，反而眼痛加剧，并伴呕吐，四肢不温，察其舌不仅质淡，苔还白滑，脉为沉弦。方知上次辨证错误，应为饮邪上犯证，采用加味吴茱萸汤温肝暖胃，方得缓解。(转载者请注明出处)

(四)慢性闭角型青光眼误诊案

董某某，女，49岁，湖南省长沙市望城区旺旺集团湖南总厂，干部。于2014年10月2日初诊。

主诉：双眼视近模糊、易疲劳2月。

病史：患者近2月来，视近模糊，易疲劳。

检查：远视力右眼1.5，左眼1.2;近视力右眼0.5，左眼0.4。验光试镜：右眼+1.5DS近视力1.0，左眼+1.5DS近视力1.0。舌质红，苔薄黄，脉弦细。

诊断：老视(双眼)。

处方：患者不愿服中药，急于配镜回单位上班。

二诊(2014年11月7日)：自诉戴镜后视近物清楚，稍持久即眼胀头晕，疑眼镜度数偏高之故。查远视力：右眼1.5，左眼1.2;近视力：戴原镜：右眼1.0，左眼0.8。双眼外观正常，小瞳孔下查眼底：双眼视乳头颞侧色淡白，血管移向鼻侧，C/D等于0.8，视网膜黄斑生理凹反射可见。哥德曼眼压计测眼压：右眼32mmHg，左眼30mmHg。汉弗莱视野计检查视野：双眼均可见旁中心暗点、鼻侧阶梯及颞侧楔形压陷。房角检查：双眼房角部分关闭。月经延期，情志郁闷;舌质红，苔薄黄，脉弦细。

补充诊断：原发性慢性闭型青光眼(双眼)。

治法：疏肝解郁。

方剂：舒肝明目汤(《张怀安眼科临床经验集》)加减。

处方：柴胡10g，当归10g，白芍10g，白术10g，桑寄生10g，桑椹10g，女贞子10g，茯苓10g，决明子10g，首乌藤10g，夏枯草10g，槟榔10g，车前子10g，菊花10g，甘草5g。6剂(中药配方颗粒/四川新绿色药业科技发展股份公司提供)。

服法：每日2次，每次1格，开水冲服。

外治：拉坦前列素(适利达)滴眼剂，滴双眼，每日1次。

三诊(2014年11月13日)：眼胀消失，查远视力：右眼1.5，左眼1.2;戴原镜近视力：右眼1.0，左眼0.8。哥德曼眼压计测眼压：右眼18mmHg，左眼20mmHg。局麻下行双眼“激光虹膜切开术”，术后中药调理月余，视力、眼压正常而停止药物治疗，追踪观察至今，视力、眼压、视野稳定。

按：初诊时，因患者除视近不清，眼疲劳外，余眼部无其他不适。查视力、眼外正常，验光为正常年龄段的老视，且配镜满意。二诊时发现眼底视盘生理凹扩大，才进一步做青光眼排查，最后确诊为慢性闭角型青光眼，经中西结合及时处理，方未造成大错。因此告戒自己和弟子，即使有的患者主诉不明显，眼外见症不典型，就诊时视力、眼底、眼压、裂隙灯等眼科常规检查必不可缺，以免铸成大错。(转载者请注明出处)

(五)激素性青光眼误诊案

曾某，男，20岁，湖南中医药大学2013级中西结合临床系，学生。于2014年5月6日初诊。

主诉：双眼红痒3日。

病史：患者5月1日期间放假外出游玩后第二日感双眼极度瘙痒，并有畏光，烧灼感等症状，分泌物不多，黏稠如丝。

检查：远视力右眼1.5，左眼1.2。双眼结膜充血、水肿，睑结膜乳头增生。舌红苔黄，脉浮数。

诊断：过敏性结膜炎(双眼)。

辨证：风热外袭。

治法：疏风清热止痒。

方剂：羌活胜风汤(《原机启微》)加减。

处方：柴胡10g，黄芩10g，白术10g，荆芥10g，枳壳10g，川芎5g，防风10g，羌活10g，独活5g，前胡10g，薄荷5g，桔梗10g，白芷10g，蝉蜕5g，甘草5g。3剂(中药配方颗粒/四川新绿色药业科技发展股份公司提供)。

服法：每日2次，每次1格，开水冲服。

外治：妥布霉素地塞米松(典必殊)滴眼剂，滴双眼，每日4次。

医嘱：①注意个人卫生，不用脏手、脏毛巾揉擦眼部。②少食辛辣炙煿之品，以防助热伤阴。

二诊(2014年5月9日)：双眼痒稍减轻，但仍眼红。查远视力右眼1.5，左眼1.2。双眼结膜混合充血，角膜透明，前房深浅正常，瞳孔大小对称。嘱继续滴原滴眼剂。

三诊(2014年5月11日)：双眼痒消失，但眼红不减反剧，视物发朦。查远视力右眼1.5，左眼1.2。双眼结膜混合充血，角膜透明，前房深浅正常，瞳孔大小对称。眼底：双眼视盘大小色泽正常C/D=0.3，视盘上动脉搏动，视网膜及黄斑中心凹光反射正常。非接触眼压计测眼压：右眼42mmHg，左眼43mmHg;哥德曼眼压计测眼压：右眼41mmHg，左眼42mmHg。考虑为激素性青光眼，即停妥布霉素地塞米松(典必殊)滴眼剂，改用盐酸氮卓斯汀滴眼剂，滴双眼，每日3次;0.5%马来酸噻吗洛尔滴眼剂，滴双眼，每日2次。原方。3剂。

四诊～六诊(2014年5月13日～2014年5月16日)：原方去独活、川芎，加车前子10g，利湿渗水，共服药6剂。双眼红痒消失。哥德曼眼压计测眼压：右眼16mmHg，左眼15mmHg。遂停药观察，并嘱其以后禁用激素。

按：初诊时，因患者有明显过敏接触史，且双眼奇痒，分泌物呈丝状，诊断为双眼过敏性结膜炎，除中医辨证论治外，局部滴抗过敏的含有激素的滴眼剂，应为正确，然而仅仅滴3日～5日妥布霉素地塞米松(典必殊)滴眼剂，便出眼高眼压，如不眼底检查发现双眼视盘上动脉博动，再进一步测眼压，险铸成大错，因此告戒自己和弟子，滴用激素或含有激素的滴眼剂，千万要注意眼压及眼底情况，以便发现问题及时处理。(转载者请注明出处)