《张健眼科医案》

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中国中医药药出版社

(四)缺血性视神经病变医案三例

缺血性视神经病变，属中医“暴盲”、“视瞻昏渺”范畴，是由于供应视神经的动脉血供发生急性障碍而引起视神经缺血、缺氧，造成视神经损害的疾病，分为前部缺血性视神经病变和后部缺血性病变，单眼或双眼发病，双眼发病时间可有间隔。目前临床上将其统称为前部缺血性视神经病变。多见于老年人，超过60岁，女较男多见。凡能使视盘供血不足的全身性疾病或眼病均可引起本病。如高血压、动脉硬化、颞动脉炎、颈动脉阻塞、糖尿病、白血病及红细胞增多症等。眼压过低或过高使视盘小血管的灌注压与眼内压失去平衡亦可引起。由于血液中成分的改变和血液黏稠度增加，以致血循环变慢，携氧量减低，致使视盘缺氧。中医认为本病多因素体肝旺，或暴怒伤肝，情志过激化火，气火上攻;或嗜食肥甘辛辣，饮酒无度，痰热内生，上壅目窍;或年老久病，肝肾不足，阴虚火旺，虚火上灼目络所致。

息风豁痰法治缺血性视神经病变/风痰阻络证案

王某某，女，57岁，湖南省长沙市水果连锁超市，商人。于2015年1月5日初诊。

主诉：右眼视力突然下降10日。

病史：2014年12月25日情绪波动后，第二日起床突然感觉右眼视力下降明显。患高血压10余年，经内科治疗好转，时有头痛，眩晕耳鸣，胸闷恶心。

检查：远视力：右眼0.1，左眼0.8。加镜无助。双眼外观正常，眼底双眼晶状体周边部轻度混浊，右眼底可见视盘颞侧水肿，边界不清，盘缘及周围视网膜有少量出血。双眼视网膜动脉变细，A:V=1:2，动静脉交叉有压迹。血压165/95mmHg。舌质红微胖，苔黄腻，脉滑。

诊断：缺血性视神经病变(右眼)。

辨证：风痰阻络证。

治法：息风豁痰。

方剂：导痰汤(《校注妇女良方》)加减。

处方：制半夏10g，制天南星5g，橘红5g，枳实5g，赤茯苓10g，炙甘草5g，红花5g，当归10g，丹参10g，菊花10g。7剂。

服法：水煎，每日1剂，分2次温服。

针刺：主穴风池、完骨、天柱、上睛明、承泣、球后。配穴太阳、头维、合谷、四白、百会、攒竹、上星。每次选取主穴3个，配穴4个，交替使用，每日1次，平补平泻，留针30分钟。

医嘱：①按时服用降血压药物，避免动怒。②饮食宜清淡，忌肥甘油腻之品及烟酒刺激之物。

二诊～八诊(2015年1月12日～2015年2月23日)：原方先后加天麻10g，钩藤10g，以平肝息风;石决明10g(先煎)，以镇肝明目。共服药42剂，并在三诊时球周注射曲安奈德注射液。现右眼视物较明，头痛，眩晕耳鸣，胸闷恶心症状消失。查视力右眼0.6，左眼0.8。眼底视盘边界清楚，水肿、出血已吸收。138/85mmHg。

按：患者暴怒伤肝，情志过激化火，气火上攻，平时又嗜食肥甘辛辣，饮酒无度，痰热内生，上壅目窍，则目系受伤，视力下降;全身症状及舌脉表现均为风痰阻络之候。治宜息风豁痰，活血通脉。方选导痰汤加减，导痰汤即二陈汤加天南星、枳壳，治顽痰胶固不化，以天南星化痰最速，枳实破气力峻，合二陈汤通导结痰，酌情加以活血化瘀之红花、当归、丹参等;加菊花养肝明目而获效。(转载者请注明出处)

行气活血法治缺血性视神经病变/气滞血瘀证案

赵某某，男，61岁，湖南省长沙市总工会，退休公务员。于2014年4月18日初诊。

主诉：左眼视力突降7日。

病史：4月11日无明显诱因，感左眼视物模糊，如有纱布遮盖。有高血压病史5年，伴头痛，情志不舒，胸胁满闷，小便黄，大便秘结。

检查：远视力：右眼0.8，左眼0.2。双眼外观正常。眼底：双眼晶状体周边部轻度混浊，左眼底可见视盘视网膜缺血水肿，边界不清，盘缘及周围视网膜有少量出血。双眼A变细，A：V=1:2，交叉有压迹。血压165/95mmHg。荧光素眼底血管造影：左眼动脉期可见局限性视盘弱荧光，后期荧光逐渐增强并累及整个视盘。舌质紫暗，边尖有瘀点，苔薄黄，脉涩。

诊断：缺血性视神经病变(左眼)。

辨证：气滞血瘀证。

治法：行气活血。

方剂：血府逐瘀汤(《医林改错》)加减。

处方：生地黄20g，红花5g，桃仁10g，赤芍10g，川牛膝10g，柴胡10g，当归10g，川芎5g，枳壳10g，桔梗10g，甘草3g，青皮10g，制香附10g，三七粉3g(冲服)，茜草10g，白芷10g，大黄10g(酒炒，后下)。7剂。

服法：水煎，每日1剂，分2次温服。

针刺：主穴风池、完骨、天柱、上睛明、承泣、球后。配穴太阳、头维、合谷、四白、百会、攒竹、上星。每次选取主穴3个，配穴4个，交替使用，每日1次，平补平泻，留针30分钟。

西药：硝苯地平缓释片，10mg，口服，一日3次。

医嘱：①按时服用降血压药物，避免动怒。②饮食宜清淡，忌肥甘油腻之品及烟酒刺激之物。

二诊(2014年4月25日)：便通症减。眼部检查同前。舌质紫暗，边尖有瘀点，苔薄黄，脉涩。原方去大黄。7剂。

三诊～九诊(2014年5月2日～2014年6月13日)：原方先后加猪苓10g，车前子10g(包煎)，以利水消肿。共服药42剂，针刺36次后，患者自诉视物较用药前明显清楚，头痛头晕症状缓解。检查远视力：右眼0.8，左眼0.5。双眼外观正常。双眼晶状体周边部轻度混浊，左眼底可见视盘视网膜稍水肿，边界尚清，盘缘及周围视网膜出血全部吸收。双眼动脉变细，A:V=1:2交叉有压迹。血压120/75mmHg。舌质淡红，苔薄白而润，脉稍涩。

按：患者素有高血压，伴胸胁满闷，大便秘结，结合舌脉辨为气滞血瘀证。故行气活血，方用血府逐瘀汤加减。血府逐瘀汤特点有三：一为活血与行气相伍，既行血分瘀滞，又解气分郁结;二是祛瘀与养血同施，则活血而无耗血之虑，行气又无伤阴之弊;三为升降兼顾，既能升达清阳，又可降泄下行，使气血和调。视网膜出血较多，加三七粉、茜草，以化瘀止血;视力下降严重，加白芷，以开窍明目;便秘，加酒炒大黄，以逐瘀通便。合而用之，使血活瘀化气行，则诸症可愈。

滋阴潜阳法治缺血性视神经病变/阴虚阳亢证案

王某某，男，62岁，湖南省益阳市一中，退休教师。于2014年7月9日初诊。

主诉：左眼视力减退20日。

病史：患者于2014年6月18日无明显诱因，感左眼视物模糊，伴口干，眩晕耳鸣，失眠，腰膝酸软。

检查：远视力：右眼0.8，左眼0.12。双眼外观正常，双眼晶状体周边部轻度混浊，左眼底可见视盘视网膜缺血水肿，边界不清，盘缘及周围视网膜有少量出血。双眼动脉变细，A:V=1:2交叉有压迹。血压175/95mmHg。舌质红，苔薄黄，脉弦细。

诊断：缺血性视神经病变(左眼)。

治法：滋阴潜阳。

方剂：天麻钩藤饮(《杂病证治新义》)合桃红四物汤(《医宗金鉴》)加减。

处方：天麻10g，钩藤10g(后下)，生石决明15g(先煎)，生地黄15g，杜仲10g，栀子10g，黄芩10g，桑寄生10g，益母草10g，首乌藤15g，茯苓15g，红花5g，桃仁10g，赤芍10g，川牛膝10g，柴胡10g，当归10g，川芎5g，甘草3g。7剂。

服法：水煎，每日1剂，分2次温服。

针刺：主穴选风池、完骨、天柱、上睛明、承泣、球后。配穴选太阳、头维、合谷、四白、百会、攒竹、上星。每次选取主穴2～3个，配穴3～4个，平补平泻，留针30分钟。

医嘱：①按时服用降血压药物，避免动怒。②饮食宜清淡，忌肥甘油腻之品及烟酒刺激之物。

二诊～八诊(2014年7月16日～2014年8月27日)：原方随证去当归、川芎等，加黄芪10g，丹参10g，僵蚕5g，桑叶10g，菊花10g，珍珠母30g(先煎)，女贞子10g，天冬10g，麦冬10g，酸枣仁10g。共42剂，针刺36次。患者自诉视物较用药前明显清楚，口干，眩晕耳鸣，失眠，腰膝酸软等症状缓解。检查远视力：右眼0.8，左眼0.6。双眼外观正常，双眼晶状体周边部轻度混浊，左眼底可见视盘视网膜稍水肿，边界尚清，盘缘及周围视网膜出血全部吸收。双眼A:V=1:2，交叉有压迹。血压120/75mmHg。舌质淡红，苔薄白而润，脉弦。

按：素有高血压、伴口干，眩晕耳鸣，失眠，腰膝酸软。结合眼底改变和舌脉辨为阴虚阳亢证，方用天麻钩藤饮合桃红四物汤加减以取滋阴潜阳，活血通络。配合针刺治疗而收功。(转载者请注明出处)