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中国中医药药出版社

十二、视神经疾病医案

视神经类似中医目系，是由视网膜神经节细胞的轴索组成，每眼视神经有100万根以上轴索。视神经轴索在离开巩膜后即有鞘膜包裹，视神经外面围以3层鞘膜，与颅内的3层鞘膜相连续。视神经为脑神经系统的一部分，受损后不易再生。视神经疾病包括视盘至视交叉以前的视神经段的疾病。视神经疾病除视盘的病变可以通过检眼镜检查外，其余部分均不能直视。因此，诊断视神经疾病必须依据病史、视力、视野、瞳孔、暗适应、色觉等检查，并借助视觉诱发电位、荧光素眼底血管造影、眼眶与头颅的X线、CT、MRI等检测手段。其中视野对视神经及视路疾病的定位诊断最为重要。

中医目系，归属水轮，为肾所主。但实践证明，目系与全身脏腑气血均有密切关系，气、血、精、津等均上濡目窍，滋养目系。目系病变可由外邪侵袭、情志病变、气郁血瘀、痰饮积聚、正气亏损、外伤等多种因素所致。在病机上肝肾二脏关系更为密切，故临诊应全身辨证与局部辨证相结合，辨病与辨病相结合。除药物外，针刺对目系疾病也有较好的疗效。

（一）视神经乳头炎医案三例

视神经乳头炎，归属中医“暴盲”、“视瞻昏渺”的范畴，现代中医称“目系暴盲”，为视神经球内段或邻近眼球的球后段视神经的急性炎症，如波及视网膜，称为“视神经视网膜炎”，若不及时治疗，最终可形成视神经萎缩。中医认为本病多由六淫外感侵扰，上攻目系；或情志内伤，五志化火，灼伤目系；或气滞血瘀，壅阻目络；或肝肾亏损，久病体虚，产后失血等，气血精亏，目系失养所致。（转载者请注明出处）

祛风清热法治视神经乳头炎/风邪袭目证案

谭某，女，12岁，湖南省长沙市岳麓区梅溪湖临水路长沙市实验小学，学生。于2014年5月18日初诊。

主诉：双眼视力下降7日。

病史：患者于5月11日开始感觉视力下降，以为是眼疲劳、近视。近2日看书本字不清而急来求诊。伴眼球胀痛不舒，头痛口渴，咳嗽咽痛。

检查：远视力：右眼0.3，左眼0.2；近视力：右眼0.4，左眼0.5；加镜无助；双眼外观正常。双眼视盘充血，水肿，边界模糊；左眼视盘颞下方有条索状出血。视觉诱发电位检查：双眼P波峰值降低、峰潜时延长。舌尖红，苔薄黄，脉浮数。

诊断：视神经乳头炎(双眼)。

辨证：风邪袭目证。

治法：祛风清热。

方剂：银翘荆防汤（《张怀安眼科临床经验集》）加减。

处方：金银花20g，板蓝根20g，蒲公英20g，连翘10g，荆芥10g，防风10g，柴胡10g，桔梗10g，黄芩10g，赤芍10g，薄荷5g，甘草5g。3剂（中药配方颗粒/四川新绿色药业科技发展股份公司提供）。

服法：每日2次，每次1格，开水冲服。

西药：醋酸泼尼松片，口服，一次30mg，早餐后顿服，随病情好转，逐渐减量。

医嘱：调情志，避免剧烈运动，饮食宜清淡。

二诊（2014年5月21日）：眼胀，头痛口渴，咳嗽咽痛症状明显减轻。远视力：右眼0.3，左眼0.2；近视力：力右眼0.4，左眼0.5；加镜无助；双眼外观正常。双眼视盘充血，水肿，边界模糊；左眼视盘颞下方有条索状出血。舌尖红，苔薄黄，脉浮数。原方。6剂。

三诊～七诊（2014年5月27日～2014年6月20日）：原方先后去薄荷、板蓝根，加桑叶10g，菊花10g，以祛风明目。共服药24剂。眼球胀痛不舒，头痛口渴，咳嗽咽痛渐愈。检查视力右眼1.2，左眼1.0；双眼视盘充血、水肿渐愈，网膜出血吸收；舌质红，苔薄黄，脉弦细。醋酸泼尼松片已逐渐减量为一次5mg，早餐后顿服，再服1周后停服；舒肝明目丸，口服，每日2次，每次9g，连服2月，以巩固疗效。

按：温热病邪，上攻目系，则眼胀，目系暴盲；邪犯于肺，肺气失宣，则咳嗽；风热蕴结成毒，侵肺系门户，则咽痛；温邪伤津，则口渴；舌尖红，苔薄黄，脉浮数，均为风热之邪袭于目之候。银翘荆防汤有祛风散邪，清热解毒，活血明目之功。配合糖皮质激素治疗，则疗效显著。（转载者请注明出处）

清肝泻火法治视神经乳头炎/肝经实火证案

宋某某，男，22岁，湖南省长沙县安沙镇和平村，农民。于2014年8月5日初诊。

主诉：左眼视力突然下降3日。

病史：患者于8月1日开始左眼视力突然下降，伴口干，便秘。

检查：远视力右眼1.2，左眼0.2；近视力右眼1.5，左眼0.3；左眼加镜无助；双眼外观正常。左眼视盘轻度充血，水肿，边界模糊。双眼视觉诱发电位检查：右眼正常；左眼在白、红、蓝光刺激下，P波潜伏期延长、振幅降低。提示：左眼视觉传导功能障碍。舌质红，苔黄厚，脉弦数。

诊断：视神经乳头炎(左眼)。

辨证：肝经实火证。

治法：清肝泻火。

方剂：龙胆泻肝汤（《医方集解》）加减。

处方：龙胆10g，柴胡10g，黄芩10g，牡丹皮10g，栀子10g，车前子10g（包煎），泽泻10g，当归10g，生地黄15g，大黄10g（后下），甘草5g。5剂。

服法：水煎，每日1剂，分2次服。

西药：醋酸泼尼松片30mg，每日上午8时，顿服，每日1次。

医嘱： = 1 \\* GB3 ①平时应注意保持心情愉快，避免紧张及烦躁暴怒。 = 2 \\* GB3 ②饮食宜清淡，忌肥甘油腻之品。 = 3 \\* GB3 ③坚持系统性治疗，忌随意中断治疗。

二诊（2014年8月10日）：左眼视物较前清楚，大便已通畅。远视力右眼1.2，左眼0.3；近视力右眼1.5，左眼0.4；左眼视盘轻度充血，水肿，边界模糊。舌质红，苔黄，脉弦数。原方去大黄。7剂。

三诊～九诊（2014年8月17日～2014年9月28日）：原方先后去龙胆、栀子，加桑叶10g，菊花10g，以祛风明目；加黄芪15g，丹参10g，以益气活血。共服药42剂。左眼视物清楚，口干，便秘愈。检查视力右眼1.2，左眼1.0；双眼视盘充血、水肿消失；舌质红，苔薄黄，脉弦细。醋酸泼尼松片已逐渐减量并已停服；改舒肝明目丸，口服，每日2次，每次9g，连服2月，以巩固疗效。

按：《审视瑶函·暴盲症》认为本病若“……病于阳伤者，缘忿怒暴悖，恣酒嗜辣，好燥腻，及久患热病痰火人得之，则烦躁秘渴；病于阴伤者，多色欲悲伤，思竭哭泣太频之故；伤于神者，因思虑太过，用心罔极，忧伤至甚。元虚水少之人，眩晕发而盲瞀不见。能保养者，治之自愈，病后不能养者，成痼疾。”目系乃厥阴肝经所主，患者因肝胆火炽，上窜清窍，窍道蔽阻，而致暴盲；肝火内炽，故口苦；热伤津液，则便秘；舌质红，苔黄厚，脉弦均为肝经实热之候。龙胆泻肝汤加减方清肝泻火，通络开窍。配合糖皮质激素治疗，疗效显著。（转载者请注明出处）

疏肝解郁法治视神经乳头炎/肝郁气滞证案

周某某，女，24岁，湖南省华隆进出口有限公司，会计。于2015年1月22日初诊。

主诉：左眼视力突然下降15日。

病史：患者于1月7日开始左眼视力突然下降，曾在外院用大剂量糖皮质激素冲击治疗，视力从0.2提高到0.5，因担忧激素的副作用，前来要求中医治疗。素有情绪抑郁，胸胁胀满，善叹息，头晕口苦。

检查：矫正视力右眼1.0，左眼0.5；左眼加镜无助；双眼外观正常。左眼视盘轻度充血，水肿，边界模糊。双眼视觉诱发电位检查：右眼正常；左眼在白、红、蓝光刺激下，P波潜伏期延长、振幅降低。提示：左眼视觉传导功能障碍。舌质红，苔薄黄，脉弦。

诊断：视神经乳头炎(左眼)。

辨证：肝郁气滞证。

治法：疏肝解郁。

方剂：舒肝明目汤（《张怀安眼科临床经验集》）。

处方：当归10g，白芍10g，柴胡10g，茯苓30g，白术10g，牡丹皮10g，栀子10g，桑椹10g，女贞子10g，决明子10g，桑寄生10g，首乌藤10g，甘草5g。6剂（中药配方颗粒/四川新绿色药业科技发展股份公司提供）。

服法：每日2次，每次1格，开水冲服。

西药：醋酸泼尼松片20mg，每日上午8时，顿服，每日1次。

医嘱： = 1 \\* GB3 ①平时应注意保持心情愉快，避免紧张及烦躁暴怒。 = 2 \\* GB3 ②饮食宜清淡，忌肥甘油腻之品。 = 3 \\* GB3 ③坚持系统性治疗，忌随意中断治疗。

二诊（2015年1月28日）：左眼视物较前清楚。矫正视力右眼1.0，左眼0.5；左眼加镜无助；双眼外观正常。左眼视盘轻度充血，水肿，边界模糊。舌质红，苔薄黄，脉弦。原方。6剂。

三诊～九诊（2015年2月3日～2015年3月11日）：原方先后去栀子、桑寄生，加枸杞子10g，菊花10g，以补肾明目；黄芪15g，丹参10g，以益气活血。共服药36剂。醋酸泼尼松片逐渐减量至停服。左眼视物清楚，情绪抑郁，胸胁胀满，善叹息，头晕口苦症状明显改善。检查视力右眼1.2，左眼1.0；左眼视盘充血、水肿消失；舌质红，苔薄黄，脉弦细。改舒肝明目丸，口服，每日2次，每次9g，连服2月，以巩固疗效。

按：情志抑郁，气机滞塞，目系郁闭，故视力骤降；情志不畅，肝木不能条达，则肝体失于柔和，以致肝郁血虚，则胸胁胀满，善叹息；郁而化火，则头晕口苦；舌质红，苔薄黄，脉弦均为肝郁气滞之候。舒肝明目汤以舒肝解郁，舒畅气机；配合糖皮质激素治疗，疗效显著。（转载者请注明出处）