《张健眼科医案》

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中国中医药药出版社

(十一)原发性视网膜脱离医案三例

原发性视网膜脱离又称裂孔源性视网膜脱离，类似中医“神光自现”和“暴盲”，现代中医称“视衣脱离”，是指视网膜神经上皮与色素上皮之间的分离。中医认为多为禀赋不足，肾精亏虚或劳瞻竭视，精血暗耗，肝肾两虚，神膏失养，则神膏稀薄;视衣失养，则生裂孔，而致视衣脱离;或饮食不节，损伤脾胃，脾虚失运，水湿内停，上泛神膏，而致神膏混浊，积于视衣致视衣脱离;或过用目力，气阴两伤，而视衣不固。本病确诊后应及时手术，封闭裂孔，使视网膜复位。术后采用中医辨证论治，促进视功能恢复。

疏肝解郁法治原发性视网膜脱离/肝郁气滞证案

鲍某某，女，45岁，湖南省长沙市望城区乔口镇荷叶湖村，农民工。于2013年9月19日初诊。

主诉：左眼前有飞蚊、闪光，视力下降7日。

病史：患者原有高度近视，于9月12日左眼前有飞蚊、闪光，视力下降;伴情志抑郁，胸胁胀满，喜叹息。

检查：远视力右眼0.2，左眼0.04;近视力右眼1.5，左眼0.5;矫正远视力右眼1.0，左眼0.4。双眼外观正常。0.5%托吡卡胺滴眼剂散瞳查眼底：右眼视乳头脉络膜近视弧，视网膜未见异常;左眼颞上方视网膜灰白色隆起，血管爬行其上，有马蹄形裂孔。舌质红，苔薄黄，脉弦。

诊断：原发性视网膜脱离(左眼)。

辨证：肝郁气滞证。

治法：疏肝解郁。

方剂：舒肝明目汤(《张怀安眼科临床经验集》)。

处方：当归10g，白芍10g，柴胡10g，茯苓30g，白术10g，牡丹皮10g，栀子10g，桑椹10g，女贞子10g，决明子10g，桑寄生10g，首乌藤10g，甘草5g。6剂(中药配方颗粒/四川新绿色药业科技发展股份公司提供)。

服法：每日2次，每次1格，开水冲服。

医嘱： = 1 \\* GB3 ①尽早住院手术封闭裂洞。 = 2 \\* GB3 ②调情志，避免剧烈运动，饮食宜清淡，保持大便通畅。

二诊(2013年9月25日)：左眼2013年9月17日局麻行“光凝术”有效封闭裂孔。术后原方，加泽兰10g，车前子10g，以活血利水消肿。6剂。

三诊～九诊(2013年10月2日～2013年11月8日)：先后去栀子、桑椹，加黄芪15g，枸杞子10g，以益气明目。共服药36剂。左眼视物较前清楚，眼前闪光感消失，情志抑郁，胸胁胀满，喜叹息，嗳气渐愈。检查远视力右眼0.2，左眼0.2;近视力右眼1.5，左眼1.5;矫正远视力右眼1.0，左眼0.5。0.5%托吡卡胺滴眼剂散瞳查眼底：左眼裂洞已封闭。舌质红，苔薄黄，脉弦数。嘱服舒肝明目丸，每日2次，每次9g，连服2月，以巩固疗效。

按：患者情志不畅，肝气不舒，则情志抑郁，郁而化热，热伤络脉，故眼前有飞蚊、闪光，视力下降;肝体失于柔和，则胸胁胀满;肝气郁结，肝的疏泄条达功能受阻，故喜叹息;舌质红，苔薄黄，脉弦为肝郁气滞之候。舒肝明目汤有疏肝解郁明目，利湿健脾，补益肝肾之功。结合手术封闭裂洞而治愈。(转载者请注明出处)

益气健脾法治原发性视网膜脱离/脾肺气虚证案

汤某某，女，36岁，湖南省长沙市物业管理有限公司，工人。于2014年6月22日初诊。

主诉：左眼视力下降，视物变形20日。

病史：患者左眼因“视网膜脱离”6月4日在外院已行巩膜环扎术，术后仍视物模糊、变形;伴倦怠乏力，面色少华，食少便溏。

检查：远视力右眼0.3，左眼0.2;近视力右眼1.5，左眼0.8;矫正远视力右眼1.0，左眼0.5;左眼瞳孔已药物性散大，眼底视网膜颞下方网膜裂孔已封闭，视网下有少许积液。舌质淡胖，苔白滑，脉濡。

诊断：原发性视网膜脱离术后(左眼)。

辨证：脾肺气虚证。

治法：益气健脾。

方剂：生脉散(《医学启源》)合参苓白术散(《太平惠民和剂局方》加减。

处方：党参10g，麦冬10g，五味子5g，茯苓15g，白术10g，扁豆10g，陈皮5g，山药10g，莲子10g，薏苡仁10g，砂仁5g(后下)，桔梗10g，炙甘草5g。7剂。

服法：水煎，每日1剂，分2次服。

医嘱：调情志，避免剧烈运动，饮食宜清淡，保持大便通畅。

二诊(2014年6月29日)左眼视网膜下仍有少许积液：加泽兰10g，车前子10g(包煎)，以活血利水。7剂。

三诊～九诊(2014年7月6日～2014年8月17日)：先后加黄芪15g，枸杞子10g，以益气明目。共服药42剂。左眼视物较前清楚，无视物变形;倦怠乏力，面色少华，食少便溏渐愈。检查远视力右眼0.3，左眼0.2;近视力右眼1.5，左眼1.0;矫正远视力右眼1.0，左眼0.5。0.5%托吡卡胺滴眼剂散瞳查眼底：左眼裂洞已封闭，视网膜下积液已吸收。舌质淡红，苔薄白，脉细。嘱服参苓白术散，每日2次，每次6g，连服2月，以巩固疗效。

按：患者脾失健运，湿浊停聚，上扰于目，阻碍神光发越，故见视物昏朦，视物变形;脾气亏虚运化失职，故食少便溏;气虚运血无力，则面色少华;倦怠乏力;舌质淡胖，苔白滑，脉濡均为脾肺气虚之候。以生脉散益气生津，用参苓白术散健脾化湿，网膜下积液退，则视物变形消失。(转载者请注明出处)

滋补肝肾法治原发性视网膜脱离/肝肾阴虚证案

汤某某，男，65岁，湖南省长沙市华侨贸易公司，退休干部。于2015年2月5日初诊。

主诉：右眼视力下降、视物变形1月。

病史：患者原有双眼高度近视，右眼因“视网膜脱离”于1月4日在外院已行环扎联合巩膜外加压术，术后仍眼见黑花，视物模糊、变形;伴头晕耳鸣，失眠多梦，腰膝酸软。

检查：远视力右眼0.06，左眼0.2;近视力右眼0.3，左眼1.0;矫正远视力：右眼0.2，右眼0.6;双眼前房较深，余外眼正常。双眼玻璃体混浊，眼底脉络膜血管暴露网膜呈豹纹状改变，右眼视网膜颞上方网膜裂孔已封闭，视网下有少许积液。舌质红，苔少，脉细。

诊断： = 1 \\* GB3 ①原发性视网膜脱离(右眼); = 2 \\* GB3 ②玻璃体混浊(双眼); = 3 \\* GB3 ③病理性近视(双眼)

辨证：肝肾阴虚证。

治法：滋补肝肾。

方剂：滋补肝肾活血汤(《张怀安眼科临床经验集》)。

处方：熟地黄10g，山药10g，茯苓10g，泽泻10g，山茱萸10g，牡丹皮10g，枸杞子10g，菊花10g，当归10g，丹参10g，柴胡10g。7剂。

服法：水煎，每日1剂，分2次服。

医嘱：调情志，避免剧烈运动，饮食宜清淡，保持大便通畅。

二诊(2015年2月12日)：右眼视网膜下仍有少许积液。舌质红，苔少，脉细。加泽兰10g，车前子10g(包煎)，以活血利水。原方。7剂。

三诊～八诊(2015年2月19日～2015年3月16日)：原方先后去柴胡、泽兰、车前子，加黄芪15g，党参10g，以健脾益气。共服药35剂。头晕耳鸣，失眠多梦，腰膝酸软渐愈。检查远视力：右眼0.2，左眼0.3;近视力：右眼0.8，左眼1.0;矫正远视力：右眼0.4，左眼0.8;查眼底：右眼裂洞已封闭，视网膜下积液已吸收。舌质红，苔薄黄，脉细。嘱服杞菊地黄丸，每日2次，每次9g，连服2月，以巩固疗效。

按：肝肾阴虚，目失濡养，故见术后眼见黑花，视物模糊、变形;肾精不足，不能濡养清窍，髓海失养，则头晕耳鸣;虚火上扰，心神不安，失眠多梦;肾阴不足，腰膝失养，故腰膝酸软;舌质红，苔少，脉细，均为肝肾阴虚之候。滋补肝肾活血汤方中杞菊地黄汤，滋补肝肾，养阴平肝，滋水明目;加当归、丹参补血活血，养血通络;柴胡条达肝气，治头晕耳鸣。(转载者请注明出处)