《张健眼科医案》

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中国中医药药出版社

(十)视网膜色素变性医案三例

视网膜色素变性，中医称为“高风内障”，为一种遗传性进行性慢性病，多侵犯双眼，为视神经和视网膜退行变性和萎缩所致。以夜盲、视野缩小、眼底骨细胞样色素沉着和光感受器功能不良为特征。男多于女，常见一家人同患此病，近亲结婚子女尤为多见。且本病患者及其家人常可同时有精神紊乱、癫痫或智力减退等症状，也有时伴有聋哑或先天性畸形等症。中医认为多因禀赋不足，命门火衰，阳虚无以抗阴，阳气陷于阴中，不能自振，目失温煦所致;或素体真阴不足，阴虚不能济阳，阴精亏损，阳气不能为用而病;或脾胃虚弱，气血不足，养目之源匮乏，目不能视物。

温补肾阳法治视网膜色素变性/肾阳不足证案

王某某，男，42岁，浙江省温州市瓯海区三垟街，商人。于2014年9月8日初诊。

主诉：双眼自幼夜盲，视力下降20年，视视物逐渐范围缩小10年。

病史：患者自幼发现夜盲，22岁视力减退，近十年来视野逐渐缩小明显。在当地诊断为“视网膜色素变性”。经用维生素、血管扩张剂等，无明显效果。现双眼夜盲，视物模糊，视物范围缩小，困倦乏力，畏寒肢冷，腰膝酸软，夜尿频多。

检查：视力：右眼0.15，左眼0.2。加镜无助。双眼晶体后囊膜轻度混浊，玻璃体混浊，视盘大小正常，颜色蜡黄色，杯/盘比等于0.3，视网膜血管变细，尤其是动脉明显，A:V=1:3，黄斑部较暗，视网膜呈青灰色，周边部可见大量骨细胞样色素沉着覆盖于血管上。视野：右眼上方15度，下方15度，颞侧15度，鼻侧12度;左眼上方15度，下方18度，颞侧15度，鼻侧12度。荧光素眼底血管造影：双眼显示椒盐状视网膜色素上皮细胞色素脱失，其内夹杂骨细胞样色素沉着遮蔽荧光。舌淡红边有齿痕，苔少，脉沉细。

诊断：视网膜色素变性(双眼)。

辨证：肾阳不足证。

治法：温补肾阳。

方剂：右归丸(《景岳全书》)加减。

处方：熟地黄15g，山药10g，山茱萸6g，枸杞子10g，鹿角胶10g(烊化冲服)，菟丝子10g，杜仲10g，当归10g，肉桂粉3g(冲服)，制附子6g(先煎)，覆盆子10g，牛膝10g，丹参15g。7剂。

服法：水煎，每日1剂，分2次温服。

针刺：主穴选睛明、上睛明、球后、承泣、攒竹、太阳;配穴选风池、完骨、百会、合谷、肝俞、肾俞、脾俞、足三里、三阴交、关元。每次选主穴2个，配穴4个，每日1次。

中成药：眼明丸，口服，一次9g，一日3次。

医嘱：日光下戴深紫红色眼镜和遮阳帽，以保护眼睛免受光的损害。

二诊～十五诊(2014年9月15日～2014年12月15日)：上方先后去肉桂、鹿角胶，加夜明砂10g，谷精草10g，以养肝明目;加郁金10g，益智仁10g，红花3g，以行气解郁，活血化瘀。共服药91剂，针刺76次。患者自诉视物较用药前清楚，但是视物范围改善不明显，畏寒肢冷，夜尿多已除。检查：视力：右眼0.4，左眼0.5。双眼晶体后囊膜轻度混浊，玻璃体丝状混浊，视盘大小正常，颜色蜡黄色，杯/盘比等于0.3，视网膜血管变细，尤其是动脉明显，A:V=1:3，黄斑部较暗，视网膜呈青灰色，周边部可见大量骨细胞样色素沉着覆盖于血管上。视野：右眼上方20度，下方15度，颞侧15度，鼻侧10度;左眼上方18度，下方25度，颞侧15度，鼻侧12度。舌淡红，苔薄白，脉沉细。嘱坚持服眼明丸，一次9g，一日2次，连服2月，以资巩固。

按：《杂病源流犀烛·目病源流》认为本病的病机：“有生成如此，并由父母遗体”患者因肾阳不足，命门火衰，无力温煦，则困倦乏力，畏寒肢冷，腰膝酸软，夜尿频多。瞳神“乃先天之气所生，后天之气所成，阴阳之妙用，水火之精华”。说明瞳神内含阴阳是产生视觉的基础，肾精的滋养、命门之火的温煦是视觉产生的条件。神光发于命门，肾阳不足，命门火衰，神光不能发越则双眼夜盲，视物模糊，视物范围缩小。治宜温补肾阳，活血明目。右归丸加减方中用熟地、山药、山茱萸、枸杞子滋补肾阴;鹿角胶、菟丝子、杜仲补益肾精;当归、肉桂、制附子、温补肾阳;覆盆子填精缩尿;牛膝、丹参活血明目。

滋养肝肾法治视网膜色素变性/肝肾阴虚证案

赵某某，男，38岁，上海市人民政府新闻办公室，公务员。于2014年4月8日初诊。

主诉：双眼自幼夜盲，视力逐渐下降，视物范围逐渐缩小10余年。

病史：患者自幼发现夜盲，24岁因工作后接触计算机较多视力减退明显，视野逐渐缩小，在当地医院诊断为“视网膜色素变性”，告知其无特殊治疗，后经熟人介绍来我院就诊。现双眼夜盲，视物模糊，视物范围缩小，腰膝酸软，口感稍苦，小便黄，大便尚可。

检查：视力：右眼0.25，左眼0.3。加镜无助。双眼晶状体，玻璃体无混浊，视盘大小正常，颜色蜡黄色，杯/盘比等于0.3，视网膜血管变细，尤其是动脉明显，A:V=2:3，黄斑部较暗，视网膜呈青灰色，周边部可见大量骨细胞样色素沉着覆盖于血管上。视野：右眼上方25度，下方15度，颞侧25度，鼻侧15度;左眼上方25度，下方18度，颞侧25度，鼻侧15度。舌质红，苔薄白，脉细。

诊断：视网膜色素变性(双眼)。

辨证：肝肾阴虚证。

治法：滋养肝肾。

方剂：明目地黄丸(《审视瑶函》)加减。

处方：生地黄10g，熟地黄10g，柴胡10g，山药10g，牡丹皮10g，丹参10g，当归10g，枸杞子10g，泽泻10g，山茱萸5g，茯神10g，夜明砂15g(包煎)，五味子5g。7剂。

服法：水煎，每日1剂，分2次温服。

中成药：眼明丸，口服，一次9g，一日3次。

针灸：主穴选睛明、肝俞、肾俞、球后、承泣、攒竹、太阳;配穴选风池、完骨、百会、合谷、脾俞、足三里、三阴交、关元。每次选主穴2个，配穴4个，每日1次。

医嘱：日光下戴深紫红色眼镜和遮阳帽，以保护眼睛免受光的损害。

二诊～十五诊(2014年4月15日～2014年7月16日)：共服中药91剂,针刺75次。患者自诉视物较治疗前清楚，视物范围亦有改善，腰膝酸软，口苦症状消失。检查：视力：右眼0.5，左眼0.6。加镜无助。双眼晶状体，玻璃体无混浊，视盘大小正常，颜色蜡黄色，杯/盘比等于0.3，视网膜血管变细，尤其是动脉明显，A:V=2:3，黄斑部较暗，视网膜呈青灰色，周边部可见大量骨细胞样色素沉着覆盖于血管上。视野：右眼上方25度，下方20度，颞侧35度，鼻侧20度;左眼上方25度，下方25度，颞侧30度，鼻侧15度。舌质淡红，苔薄白而润，脉细。嘱坚持服眼明丸，一次9g，一日2次，连服2月，以资巩固。

按：肝肾阴虚，精血亏少，目失濡养，故见夜盲、视野进行性缩窄等眼病;《审视瑶函》曰：“精生气，气生神，故肾精一虚，则阳光独治，阳光独治，则壮火食气，无以生神，令人目暗不明”。全身及舌脉均为肝肾阴虚之候。明目地黄丸加减方中用生地黄、熟地黄、山茱萸、五味子、当归、牡丹皮、泽泻味厚之属，以滋阴养肾，滋阴则火自降，养肾则精自生;山药益脾而境万物之母;茯神以养神而生明照之精;柴胡者，所以升阳而致神明之气于睛;夜明砂有养肝明目之妙用。配合针刺治疗而获效。(转载者请注明出处)

补脾益气法治视网膜色素变性/脾虚气弱证案

邓某某，女，43岁。湖南省长沙市公安局机关二院，干部。于2014年9月15日初诊。

主诉：双眼自幼夜盲，视力下降，视物范围缩小20余年。

病史：患者7岁时发现夜盲，20年前视力减退，未系统治疗。近几年来逐渐加重，视野逐渐缩小。今年6月在单位体检视力右眼0.12，左眼0.2。诊断为“视网膜色素变性”。经用维生素、益脉康等，无明显效果。现双眼夜盲，视物模糊，视物范围缩小，困倦乏力，头晕纳差，大便溏泄。

检查：视力：右眼0.1，左眼0.15。加镜无助。双眼晶状体，玻璃体无混浊，视盘大小正常，颜色蜡黄色，杯/盘比等于0.3，视网膜血管变细，尤其是动脉明显，A:V=2:3，黄斑部较暗，视网膜呈青灰色，周边部可见大量骨细胞样色素沉着覆盖于血管上。视野：右眼上方25度，下方15度，颞侧15度，鼻侧15度;左眼上方25度，下方18度，颞侧15度，鼻侧15度。舌质淡红，苔少，脉细弱。

诊断：视网膜色素变性(双眼)。

辨证：脾虚气弱证。

治法：补脾益气。

方剂：补中益气汤(《脾胃论》)加减。

处方：黄芪15g，党参10g，柴胡6g，白芍10g，茯苓10g，当归10g，白术10g，牛膝10g，丹参10g，升麻5g，陈皮5g，炙甘草5g。7剂。

服法：水煎，每日1剂，分2次温服。

中成药：眼明丸，口服，一次9g，一日3次。

针灸：主穴选睛明、肝俞、肾俞、球后、承泣、攒竹、太阳;配穴选风池、完骨、百会、合谷、脾俞、足三里、三阴交、关元。每次选主穴2个，配穴4个，每日1次。

医嘱：日光下戴深紫红色眼镜和遮阳帽，以保护眼睛免受光的损害。

二诊～十一诊(2014年9月22日～2014年11月24日)：原方先后加郁金10g，广木香3g，红花3g，以行气解郁，活血化瘀。共服药63剂，针刺54次。患者自诉视物较用药前清楚，视物范围亦有改善，头晕好转，无大便溏泄。检查：视力：右眼0.5，左眼0.6。加镜无助。双眼晶状体，玻璃体无混浊，视盘大小正常，颜色蜡黄色，杯/盘比等于0.3，视网膜血管变细，尤其是动脉明显，A:V=2:3，黄斑部较暗，视网膜呈青灰色，周边部可见大量骨细胞样色素沉着覆盖于血管上。视野：右眼上方25度，下方20度，颞侧25度，鼻侧15度;左眼上方25度，下方18度，颞侧25度，鼻侧15度。舌质淡红，苔薄白而润，脉细。

按：患者因脾胃虚弱，受纳运化失职，则大便溏泄;脏腑精气不足，清阳不升，目失濡养;气虚血滞，脉道不利，眼络枯涩，遂致眼部诸症，夜盲，视野缩小，视物模糊，眼前黑影;脾虚气血生化不足，不荣头面则头晕，脾主四肢，精气不足以充养四肢肌肉，故困倦乏力。治宜益气健脾，活血明目。补中益气汤加减方中黄芪益气为君药;党参、白术、茯苓、炙甘草健脾益气为臣药;陈皮理气;当归、白芍养血补血;牛膝、丹参活血明目为佐药;升麻、柴胡升清阳之气，为方中的使药。诸药相配共助益气健脾，活血明目之功。(转载者请注明出处)