《张健眼科医案》

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中国中医药药出版社

【医案精华】(四)糖尿病性视网膜病变医案三例

糖尿病性视网膜病变，属于中医“视瞻昏渺”、“暴盲”范畴，十二五《中医眼科学》规划教材，称之为“消渴内障”，是糖尿病的严重并发症之一。临床上根据是否出现视网膜新生血管为标志，将没有视网膜新生血管形成的糖尿病性视网膜病变称为非增殖性糖尿病性视网膜病变(或称单纯型或背景型)，而将有视网膜新生血管形成的糖尿病性视网膜病变称为增殖性糖尿病性视网膜病变。在增殖性视网膜病变，视网膜损害刺激新生血管生长。新生血管生长对视网膜有害无益，其可引起纤维增生，有时还可导致视网膜脱离。新生血管也可长入玻璃体或引起玻璃体出血。与非增殖性视网膜病变相比，增殖性视网膜病变对视力的危害性更大，其可导致严重视力下降甚至完全失明。中医认为本病主要病机是阴虚燥热，虚火上炎，灼伤目中血络;阴虚日久，气无所化，目失所养;气虚帅血乏力，阴虚血行滞涩，目中瘀血阻络;或气不摄血，血不循经，溢于络外，或水液外渗;消渴日久，累及肝肾，目失濡养。 在增殖性视网膜病变，视网膜损害刺激新生血管生长。新生血管生长对视网膜有害无益，其可引起纤维增生，有时还可导致视网膜脱离。新生血管也可长入玻璃体或引起玻璃体出血。与非增殖性视网膜病变相比，增殖性视网膜病变对视力的危害性更大，其可导致严重视力下降甚至完全失明。在增殖性视网膜病变，视网膜损害刺激新生血管生长。新生血管生长对视网膜有害无益，其可引起纤维增生，有时还可导致视网膜脱离。新生血管也可长入玻璃体或引起玻璃体出血。与非增殖性视网膜病变相比，增殖性视网膜病变对视力的危害性更大，其可导致严重视力下降甚至完全失明。

滋阴润燥法治糖尿病性视网膜病变/阴虚火旺证案

王某某，男，48岁，湖南省长沙市卷烟厂，工人。于2015年1月21日初诊。

主诉：双眼视物模糊1年，加重1月。

病史：患者近1年来视物不清，近1个月来双眼视物模糊加重，眼前黑影飘动，口渴多饮，小便多，困倦乏力。“糖尿病”8年，间常服“二甲双胍”、“阿卡波糖”等药，未能坚持服药，亦未能控制饮食。

检查：视力：右眼0.2，左眼0.2。双眼晶状体轻度混浊，玻璃体混浊，视盘大小颜色正常，A:V=2:3，视网膜可见微血管瘤(+++)及小片状出血。空腹血糖12.4mmol/L。眼底血管荧光造影：双眼后极部可见散在大量动脉瘤性强荧光及斑片状视网膜出血遮蔽荧光。舌质红，苔薄黄，脉细数。

诊断：糖尿病性视网膜病变(双眼)。

辨证：阴虚火旺证。

治法：滋阴润燥。

方剂：知柏地黄汤(《医宗金鉴》)加减。

处方：熟地黄15g，山茱萸5g，山药10g，泽泻10g，茯苓10g(去皮)，牡丹皮10g，知母15g，黄柏10g，女贞子10g，墨旱莲10g。7剂。

服法：水煎，每日1剂，分2次温服。

医嘱：①按时服用降血糖药，监测血糖。②饮食宜清淡，禁辛辣炙煿之品。

二诊(2015年1月28日)：双眼视物较前清楚，口渴多饮好转，空腹血糖7.4mmol/L。视力：右眼0.3，左眼0.4。原方加丹参10g，郁金10g，以凉血化瘀。水煎，每日1剂，分2次温服。7剂。

三诊～十一诊(2015年2月4日～2015年4月1日)：原方先后加麦冬10g，五味子5g，以养阴生津;加三七粉3g(冲服)，以活血散瘀。共服药56剂。双眼前黑影减少，视物较明，口渴多饮，小便多，困倦乏力，逐渐好转，血糖控制在6.5mmol/L以下。检查视力右眼0.4，左眼0.5。改服麦味地黄口服液，一次10ml，一日2次，连服2月。以巩固疗效。

按：《秘传证治要诀·三消》认为：“三消久之，精血既亏，或目无视，或手足偏废如风疾……。”患者久病伤肾，肾阴不足，阴虚火旺，虚火上炎，灼伤脉络，血溢络外，故眼底出血、渗出，视物模糊;口渴多饮，小便多，困倦乏力，舌质红，苔薄黄，脉细数均为阴虚火旺之候。知柏地黄汤加减方中熟地黄补益肝肾;山药补脾养胃，生津益肺，补肾涩精;山茱萸补益肝肾，涩精固脱;泽泻利小便，清湿热;牡丹皮清热凉血，活血化瘀;茯苓利水渗温，健脾宁心;知母清热泻火，生津润燥;黄柏清热燥湿，泻火除蒸;女贞子、墨旱莲补益肝肾，滋阴止血。诸药合用，以解消渴日久肾阴亏损，阴虚火旺，血不循经之症。(转载者请注明出处)

益气养阴法治糖尿病性视网膜病变/气阴两虚证案

王某某，男，69岁，湖南省长沙理工大学，退休教师。于2015年4月21日初诊。

主诉：双眼视力下降6月余。

病史：患者半年来视物不清晰，且逐渐加重，小便多，困倦乏力。发现“糖尿病”8年，目前在医生指导下使用胰岛素控制血糖，但是饮食自我控制较差。

检查：视力：右眼0.4，左眼0.3。双眼晶状体皮质稍混，玻璃体混浊，视盘大小颜色正常，A:V=1:2，视网膜可见微血管瘤(++)及小片状出血，周边可见毛细血管无灌注区。今日空腹血糖10.4mmol/L。舌质淡红，苔薄白，脉虚无力。

诊断：糖尿病性视网膜病变(双眼)。

辨证：气阴两虚证。

治法：益气养阴。

方剂：养阴益气汤(《张怀安眼科临床经验集》)加减。

处方：生地黄30g，玄参15g，麦冬10g，天冬10g，玉竹20g，知母10g，生石膏30g(先煎)，黄芪20g，白茅根10g，丹参10g，牛膝10g，甘草5g。7剂。

服法：水煎，每日1剂，分2次温服。

医嘱：①遵医嘱使用胰岛素，根据血糖变化调整血糖药物用量。②低盐低脂糖尿病饮食。

二诊～十四诊(2015年4月28日～2015年7月23日)：原方先后去生石膏、甘草，加昆布10g，海藻10g，以软坚散结;加茯苓30g，白术10g，薏苡仁15g，车前子10g(包煎)，以利水渗湿，消黄斑水肿。共服药84剂。双眼视物较前清楚，口渴多饮，小便多等症状已消除，精神较前好转。视力：右眼0.6，左眼0.6。眼底血管造影提示：右眼脉络膜新生血管形成，建议其行右眼视网膜激光光凝术。

按：气虚水湿运化乏力，气虚不能摄血，故见视网膜水肿、渗出及出血;全身及舌脉表现均为气阴两虚之候。养阴益气汤加减方中生地黄清热滋阴，凉血止血，养阴生津;玄参清热养阴润燥;麦冬、天冬、玉竹、知母清热养阴，润肺生津;生石膏泻肺火、救胃阴、除大热、止烦渴;黄芪益气固表;白茅根、丹参、牛膝凉血止血，活血祛瘀;甘草调和诸药。诸药配伍，共奏养阴清热，益气生津，凉血止血，活血祛瘀之效。(转载者请注明出处)

养阴生津法治糖尿病性视网膜病变/肺胃燥热证案

邓某某，女，66岁。湖南省长沙市星沙镇土桥村，农民。于2014年8月12日初诊。

主诉：双眼视物模糊多年，加重半年。

病史：患者多年来视物不清晰，且逐渐加重，近半年来尤其明显，自己以为是白内障，口渴喜饮，消谷善饥，小便多。发现“糖尿病”10年，目前使用“生物合成人胰岛素注射液(诺和灵30R)”控制血糖，未检测血糖变化，饮食控制亦差。

检查：视力：右眼0.05，左眼0.05。双眼晶状体混浊，玻璃体混浊，视盘大小颜色正常，A:V=1:2，视网膜可见微血管瘤(++)及大量片状出血，周边及后极部均可见毛细血管无灌注区及新生血管形成。今晨空腹血糖11.4mmol/L。舌质红，苔薄白，脉细数。

诊断：糖尿病性视网膜病变(双眼)。

辨证：肺胃燥热证。

治法：养阴生津。

方剂：犀角地黄汤(《备急千金要方》)加减。

处方：水牛角30g(先煎)，生地黄20g，白芍10g，玄参10g，牡丹皮10g，麦冬10g，白茅根20g，丹参10g，牛膝10g，三七粉2g(冲服)。7剂。

服法：水煎，每日1剂，分2次温服。

医嘱：①遵医嘱使用胰岛素，根据血糖变化调整血糖药物用量。②低盐低脂糖尿病饮食。

二诊～十诊(2014年8月19日～2014年10月14日)原方加知母10g，黄柏10g，以滋阴降火。共服药56剂，并行双眼视网膜激光治疗术。双眼视物较明，口渴喜饮，消谷善饥，小便多症状逐渐消失。检查：视力：右眼0.1，左眼0.1;双眼外观正常。0.5%托吡卡胺滴眼剂散瞳查眼底：可见双眼视网膜片状出血部分吸收，眼底可见大量激光斑。

按：本例糖尿病性视网膜病变，血糖升高明显，且有三多症状，证属肺胃燥热。治宜养阴生津，凉血化瘀。犀角地黄汤加减方中犀角(水牛角代替)入营入血，清营凉血;生地黄清热滋阴，凉血止血，养阴生津;白芍养血敛阴;牡丹皮清热凉血，导滞活血;玄参清热养阴润燥;麦冬清热养心，养阴润肺;白茅根甘寒多液，走血分，善利上下诸阳以折火，荡涤胃肠伏热而和中，凉血热、散瘀结、生肺津、益脾胃有清热而不燥，和中而不呆腻，凉血不留瘀之功;丹参活血化瘀，祛瘀生新，行而不破，促进出血吸收;牛膝走而能补，导热下行，行血脉，消瘀血;三七粉化瘀血、和血络、通血滞、生新血。诸药配伍，共奏养阴生津，凉血化瘀之效。(转载者请注明出处)