《张健眼科医案》

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中国中医药药出版社

【医案精华】(三)视网膜静脉周围炎医案四例

视网膜静脉周围炎，又名Eales病，是视网膜血管炎中的一种类型，属中医“暴盲”、“云雾移睛”、“血灌瞳人”等范畴，现代中医又称“络损暴盲”，以反复发生视网膜出血及玻璃体积血为特征。好发于20～40岁男性，尤以青年男性多见。易双眼受累。常因出血致增殖性玻璃体视网膜病变而严重损害视功能，甚者因继发视网膜脱离而失明。中医认为其病因主要是火热动血，如饮食偏嗜，胃火内生，循经攻目;肝肾阴虚、或肺肾阴虚，虚火上炎，血不循经，溢于脉外;或心脾两虚，气虚不能摄血，则血溢络外，渗于视衣神膏，滞涩神光，而致视物模糊。

凉血止血法治视网膜静脉周围炎/血热妄行证案

甘某某，男，22岁，湖南广播电视中心，记者。于2013年7月25日初诊。

主诉：左眼眼前黑影，视力下降3日。

病史：患者于7月22日午睡后突然出现眼前黑影，视力明显下降。伴口渴喜冷，刷牙时牙龈出血，大便秘结。

检查：远视力右眼0.3，左眼0.1;近视力右眼1.5，左眼0.3;矫正视力右眼1.0，左眼0.3。0.5%托吡卡胺滴眼剂散瞳查眼底：右眼视盘颞侧有脉络膜近视弧，余正常;左眼玻璃体内有点状及条状混浊物飘移，颞侧视网膜周边部静脉旁有白鞘，周边网膜有片状出血斑。眼底血管荧光造影：左眼受累视网膜血管扩张渗漏，毛细血管无灌区并有新生血管形成，有出血性遮蔽荧光。舌质红，苔黄，脉数。

诊断：视网膜静脉周围炎(左眼)。

辨证：血热妄行证。

治法：凉血止血。

方剂：玉女煎(《景岳全书》)合泻心汤(《金匮要略》)加减。

处方：石膏15g，熟地黄15g，麦冬10g，知母10g，牛膝10g，大黄10g，黄连5g，黄芩10g，栀子10g，白茅根15g。6剂(中药配方颗粒/四川新绿色药业科技发展股份公司提供)。

服法：冲服，每日1剂，分2次温服。

医嘱：调情志，忌食肥甘厚腻、辛辣炙煿之品。

二诊(2013年7月31日)：便通症减。矫正视力右眼1.0，左眼0.4。舌质红，苔黄，脉数。原方去大黄。6剂。

三诊(2013年8月6日)：自觉左眼视物较明。矫正视力右眼1.0，左眼0.4。舌质红，苔黄，脉数。原方。6剂。

四诊～九诊(2013年8月12日～2013年9月11日)：先后去黄连、栀子、黄芩、生石膏，加女贞子10g，墨旱莲10g，桑椹10g。共服药30剂。左眼视物较前清楚，口渴喜冷，刷牙时牙龈出血，大便秘结症状已愈。检查：矫正视力右眼1.0，左眼0.8。0.5%托吡卡胺滴眼剂散瞳查眼底：右眼视盘颞侧有脉络膜近视弧，余正常;左眼玻璃体混浊物、视网膜出血吸收，颞上静脉旁仍有白鞘，黄斑亮点可见。舌质红，苔薄黄，脉细数。嘱服知柏地黄丸，每日2次，每次9g，以巩固疗效。

按：少阴不足，阳明气火有余，胃热循经上攻，则见眼底出血;热伤胃经血络，则牙龈出血;热耗少阳阴精，故见口渴喜冷;热邪伤津液，则大便秘结;舌质红，苔黄，脉数均为胃热阴虚，血热妄行之候。玉女煎方中石膏辛甘大寒，清阳明有余之火而不损阴，故为君药;熟地黄甘而微温，以滋肾水之不足，用为臣药;君臣相伍，清火壮水，虚实兼顾;知母苦寒质润、滋清兼备，一助石膏清胃热而止烦渴，二助熟地滋养肾阴;麦冬微苦甘寒，助熟地滋肾，而润胃燥，且可清心除烦，二者共为佐药;牛膝导热下行，且补肝肾，为佐使药，以降上炎之火，止上溢之血。合泻心汤，泻心汤中黄芩、黄连、大黄均为大苦大寒之药，具有泻火解毒，清热止血的作用;栀子、白茅根清热凉血止血。诸药合之，清热与滋阴共进，虚实兼治，以治实为主，使胃热得清，肾水得补，则诸证可愈。(转载者请注明出处)

滋阴降火法治视网膜静脉周围炎/阴虚火旺证案

肖某某，男，25岁，湖南省娄底职业技术学院，教师。于2013年11月18日初诊。

主诉：双眼底反复出血，视力下降1年。

病史：患者2012年10月起双眼反复玻璃体积血，经“皮质类固醇”、“维生素C”、“复方路丁”、“复方血栓通胶囊”等治疗有效，便仍不能控制复发。伴头晕耳鸣，五心烦热，口燥咽干。

检查：远视力右眼0.2，左眼0.1;近视力右眼0.5，左眼0.6;矫正视力右眼0.5，左眼0.4。0.5%托吡卡胺滴眼剂散瞳查眼底：双眼玻璃体内有点状及条状混浊物飘移，右眼视网膜有机化物，夹杂出血斑，颞上下支静脉旁有白鞘，黄斑中心凹反射不见;左眼视网膜有机化物，颞侧视网膜周边部静脉旁有白鞘，周边网膜有片状出血斑。舌质红，苔薄黄，脉细数。

诊断：视网膜静脉周围炎(双眼)。

辨证：阴虚火旺证。

治法：滋阴降火。

方剂：知柏地黄二至汤(《张怀安眼科临床经验集》)。

处方：生地黄20g，山药10g，山茱萸5g，茯苓15g，泽泻10g，牡丹皮10g，知母10g，黄柏10g，女贞子10g，墨旱莲10g，桑椹10g。6剂(中药配方颗粒/四川新绿色药业科技发展股份公司提供)。

服法：冲服，每次1格，1日2次。

医嘱：调情志，忌食肥甘厚腻、辛辣炙煿之品。

二诊(2013年11月24日)：视物较明。远视力：右眼0.2，左眼0.1;近视力：右眼0.5，左眼0.6;矫正视力：右眼0.5，左眼0.4。舌质红，苔薄黄，脉细数。原方。6剂。

三诊～十二诊(2013年11月30日～2014年1月29日)：先后去知母、黄柏，加枸杞子10g，菊花10g。共服药60剂。双眼视物较前清楚，头晕耳鸣，五心烦热，口燥咽干等症状已愈。检查：远视力右眼0.3，左眼0.4;近视力右眼1.5，左眼1.5;矫正视力右眼0.8，左眼0.6。0.5%托吡卡胺滴剂眼散瞳查眼底：双眼玻璃体混浊物、视网膜出血吸收，颞上静脉旁仍有白鞘，黄斑亮点可见。舌质红，苔薄，脉细。嘱服杞菊地黄丸，每日2次，每次9g，连服2月，以巩固疗效。

按：《银海指南·肾经主病》提出本病的病机“属相火上浮，水不能制”。患者阴虚火旺，虚火上炎，灼伤脉络，络损血溢于外，故见病情迁延，眼内出血反复发作;肝肾阴虚，故头晕耳鸣;阴虚火旺，故五心烦热;虚火灼伤津液，则口燥咽干;舌质红，苔薄，脉细均为阴虚火旺之候。知柏地黄二至汤加减方中六味地黄汤滋补肝肾之阴，加知母、黄柏滋阴降火;女贞子、墨旱莲、桑椹益肝补肾。(转载者请注明出处)

滋润肺肾法治视网膜静脉周围炎/肺肾阴虚证案

严某某，男，21岁，四川省成都美术学院，研究生。于2014年4月14日初诊。

主诉：左眼底反复出血，视力下降6个月。

病史：患者2013年10月突发左眼玻璃体积血，经中西药物治疗，曾一度好转，后多次复发。2年前曾患肺结核已治愈，伴盗汗，口燥咽干，干咳音哑，腰膝酸软。

检查：远视力：右眼0.5，左眼0.2;近视力：右眼1.5，左眼0.6;矫正视力：右眼1.0，左眼0.3。0.5%托吡卡胺滴眼剂散瞳查眼底：右眼底可见视乳头颞侧脉络膜近视弧，余外正常;左眼玻璃体内有点状及条状混浊物飘移，视网膜有机化物，夹杂出血斑，颞上支静脉旁有白鞘，黄斑中心凹反射不见。舌质红，苔少，脉细数。

诊断：视网膜静脉周围炎(左眼)。

辨证：肺肾阴虚证。

治法：滋润肺肾。

方剂：百合固金汤(《慎斋遗书》)加减。

处方：百合15g，生地黄15g，熟地黄15g，浙贝母10g，桔梗1Og，白芍1Og，玄参15g，麦冬10g，沙参10g，地榆炭10g，白及1Og，甘草5g。6剂(中药配方颗粒/四川新绿色药业科技发展股份公司提供)。

服法：冲服，每日1剂，分2次温服。

医嘱：调情志，忌食肥甘厚腻、辛辣炙煿之品。

二诊(2014年4月20日)：视物较明。远视力：右眼0.5，左眼0.2;近视力：右眼1.5，左眼0.6;矫正视力：右眼1.0，左眼0.5。舌质红，苔少，脉细数。6剂。

三诊～十三诊(2014年4月26日～2014年6月26日)：先后加女贞子10g，墨旱莲10g，枸杞子10g，炒麦芽10g，神曲10g，山楂10g。共服药60剂。双眼视物较前清楚，盗汗，口燥咽干，干咳音哑，腰膝酸软等症状渐愈。远视力：右眼0.5，左眼0.4;近视力：右眼1.5，左眼1.0;矫正视力：右眼1.0，左眼0.8。0.5%托吡卡胺滴眼剂散瞳查眼底：右眼视乳头颞侧有脉络膜近视弧，余外正常;左眼玻璃体混浊和出血斑吸收，颞上支静脉旁有白鞘，黄斑中心凹反射可见。舌质淡红，苔少，脉细。嘱服百合固金丸，每日2次，每次6g，以巩固疗效。

按：肺肾阴虚，虚火上炎，血不循经，溢于脉外，则眼底出血，视物模糊;阴虚生内热，故盗汗;喉为肺系，肾脉挟喉，肺肾阴亏，津液不能上潮咽喉，加之虚火上攻，故口燥咽干，干咳音哑;舌质红，苔少，脉细数均为肺肾阴虚之候。百合固金汤加减方中百合清肺润燥，熟地黄滋肾益阴，共为君药;麦冬、浙贝母、玄参、生地黄、沙参助君药滋阴润肺，共为臣药;白芍养血和血，桔梗载药上行，地榆炭、白及凉血止血，共为佐药;甘草润肺调和诸药，为使药。诸药合用，共奏滋润肺肾，凉血止血之效。(转载者请注明出处)

补益心脾法治视网膜静脉周围炎/心脾亏损证案

熊某某，女，24岁，湖南师范大学，研究生。于2014年5月29日初诊。

主诉：双眼底反复出血，视力下降1年余。

病史：患者2013年5月起双眼反复玻璃体积血，经“皮质类固醇”、“维生素C”、“复方血栓通胶囊”等治疗有效，但仍不能控制复发。伴面白神疲，怠惰懒言，心悸怔忡，健忘失眠，纳呆便溏。

检查：远视力：右眼0.3，左眼0.2;近视力：右眼0.6，左眼0.6;矫正视力：右眼0.5，左眼0.4。0.5%托吡卡胺滴眼剂散瞳查眼底：双眼玻璃体内有点状及条状混浊物飘移，视网膜有机化物，夹杂出血斑，右眼颞上支静脉旁有白鞘，黄斑中心凹反射不见。舌质淡红，苔薄白，脉细弱。

诊断：视网膜静脉周围炎(双眼)。

辨证：心脾亏损证。

治法：补益心脾。

方剂：归脾汤(《重订严氏济生方》)加减。

处方：白术10g，茯神15g，黄芪15g，龙眼肉10g，酸枣仁10g，党参10g，木香3g，炙甘草5g，当归10g，炙远志5g，仙鹤草10g，女贞子10g，墨旱莲10g。6剂(中药配方颗粒/四川新绿色药业科技发展股份公司提供)。

服法：冲服，每日1剂，分2次温服。

医嘱：调情志，忌食肥甘厚腻、辛辣炙煿之品。

二诊(2014年6月5日)：视物较明。远视力：右眼0.3，左眼0.2;近视力：右眼0.6，左眼0.6;矫正视力：右眼0.5，左眼0.4。舌质淡红，苔薄白，脉虚弱。原方。6剂。

三诊～十三诊(2014年6月11日～2014年8月10日)：先后加桑椹10g，山药10g，枸杞子10g，菊花10g。共服药60剂。双眼视物较前清楚，面白神疲，怠惰懒言，心悸怔忡，健忘失眠，纳呆便溏等症状已渐愈。远视力：右眼0.4，左眼0.5;近视力：右眼1.2，左眼1.2;矫正视力：右眼0.8，左眼1.0。0.5%托吡卡胺滴眼剂散瞳查眼底：双眼玻璃体混浊及视网膜出血吸收，视网膜仍有索状机化物，右眼颞上支静脉旁有白鞘，黄斑中心凹反射可见。舌质淡红，苔薄，脉细。嘱服归脾丸，每日2次，每次9g，连服2月，以巩固疗效。

按：心脾两虚，气虚不能摄血，则血溢络外;心主血而藏神，脾主思而藏意，心脾两虚，则神无所主，意无所藏，故见心悸怔忡，健忘失眠;脾胃为后天之本，气血生化之源不足，气血衰少，故见面白神疲，怠惰懒言;脾虚不能运化，则纳呆便溏;舌质淡红，苔薄白，脉细弱，均为脾虚不能统血之候。归脾汤加减方中以党参、黄芪、白术、炙甘草甘温补脾益气;当归甘辛温养肝而生心血;茯神、酸枣仁、龙眼肉甘平养心安神;远志交通心肾而定志宁心;木香理气醒脾，以防益气补血药滋腻滞气，有碍脾胃运化功效。加仙鹤草、女贞子、墨旱莲以发挥滋补肝肾，有凉血止血之妙。诸药合之养心与益脾并进，益气与养血相融。(转载者请注明出处)