《张健眼科医案》

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中国中医药药出版社

【医案精华】(五)蚕食性角膜溃疡医案四例

蚕食性角膜溃疡中医名花翳白陷症。是一种慢性、进行性、非感染性、边缘性、疼痛性角膜溃疡，也是一种比较难治的眼病。多见于成年人，男性多于女性。常单眼发病，也可双眼先后发病，相隔时间可达数年之久。自觉有剧烈的眼痛，溃疡由周边向中央发展，如果不继发感染，一般不穿孔，但可侵蚀整个角膜表面，最终结成广泛性角膜薄瘢，严重影响视力。中医认为，多因素有肝经伏热，又感风邪，形成肺肝风热，上攻于目;或风热已入里化热，火性炎上，灼损风轮;或脾失健运，肝失疏泄，木郁生火，火灼津液成痰，痰火上乘，熏蒸目窍;或肝血不足，久热伤阴，阴液耗损，目失所养。(转载者请注明出处)

疏风清热法治蚕食性角膜溃疡/肺肝风热证案

周某某，男，45岁，湖南省冷水江市禾青镇杨坪村，农民。于2014年5月15日初诊。

主诉：右眼红痛生翳，视力下降2月余。

病史：患者从3月下旬开始右眼红痛生翳，曾在外院诊断为“角膜溃疡”，用“抗生素”、“散瞳”等治疗无效，现右眼剧痛难睁，流泪，视力下降，伴口苦咽干，大便秘结。

检查：视力：右眼0.5，左眼1.0。右眼混合充血(++)，颞侧角膜上皮缺损、溃疡，呈潜掘状，略隆起，2%荧光素钠染色裂隙灯显微镜下呈月牙状染色;舌质红，苔薄黄，脉浮数。

诊断：蚕食性角膜溃疡(右眼)。

辨证：肺肝风热证。

治法：疏风清热。

方剂：加味修肝散(《银海精微》)加减。

处方：羌活10g，防风10g，荆芥10g，蜜麻黄5g，菊花10g，木贼5g，刺蒺藜10g，桑螵蛸10g，栀子10g，黄芩10g，连翘10g，大黄10g(后下)，当归10g，赤芍10g，甘草5g。7剂。

服法：水煎，每日1剂，分2次温服。

外治：①妥布霉素地塞米松(典必殊)滴眼剂，滴右眼，每日4次;②1%硫酸阿托品眼用凝胶，滴右眼，每日2次。③金银花15g，蒲公英15g，防风10g。煎水，待温度适宜时熏眼。每日2次。

医嘱：忌辛辣炙煿之品及牛羊狗肉等发物。

二诊(2014年5月22日)：便通症减;舌质红，苔薄黄，脉浮数。原方去大黄。7剂。

三诊(2014年5月29日)：检查视力：右眼0.6，左眼1.0。右眼睫状充血(+)，角膜溃疡减轻，瞳孔药物性散大;舌质淡，苔薄黄，脉细数。改用退翳明目法。方剂：拨云退翳散(《张怀安眼科临床经验集》)。处方：防风10g，荆芥10g，柴胡10g，木贼10g，赤芍10g，青葙子10g(包煎)，黄芩10g，决明子10g，甘草5g。7剂。停用1%硫酸阿托品眼用凝胶。

四诊(2014年6月5日)：右眼疼痛消失，视物较前清楚，视力：右眼0.8，左眼1.0，眼睫状充血消退，角膜仍留有瘢痕障迹，2%荧光素钠染色裂隙灯显微镜下呈阴性。嘱原方再进14剂，以退翳明目。

按：《太平圣惠方·治眼生花翳诸方》中谓：“此为肝肺积热，脏腑壅实，而生此疾”。患者肺肝风热，肺热及肝，故黑睛周边骤起花翳;风热均盛，故白睛混赤，畏光流泪;风热阻滞脉络，气血运行受阻，故眼痛难忍;肺热移于大肠，津液少则大便秘结;口苦咽干，舌质红，苔薄黄，脉浮数，为热甚的表现。《银海精微》曰：“人之患眼生翳如萝卜花，或鱼鳞子，入陷如碎米者，此肝经热毒入脑，致眼中忽然肿痛，赤涩泪出不明，头痛鼻塞，乃是肝风热极，脑中风热极致使然也。宜服泻肝散，加味修肝散主之。”加味修肝散加减方中羌活、蜜麻黄、荆芥、防风辛散外风，消肿止痛;栀子、黄芩、连翘、大黄清热泻火解毒，降火通便;菊花、木贼、刺蒺藜祛风散热，退翳明目;当归、赤芍活血行滞，退赤消肿;《银海精微》认为桑螵蛸能祛风明目散翳;甘草调和诸药。诸药配合，祛风清热，活血退翳明目。(转载者请注明出处)

清肝泻热法治蚕食性角膜溃疡/肝胆实热证案

朱某某，男，42岁，湖南省宁乡县明楼镇朱石桥村，农民。于2014年7月24日初诊。

主诉：右眼红痛生翳，视力下降1月余。

病史：患者从9月下旬开始右眼红痛生翳，曾用“抗生素”、“抗病毒”、“散瞳”等药治疗无效，现右眼疼痛，异物感，畏光流泪，视力下降;伴发热口渴，溲黄便结。

检查：视力：右眼0.3，左眼1.0。右眼混合充血(++)，颞侧角膜上皮缺损、溃疡，呈潜掘状，略隆起，2%荧光素钠染色裂隙灯显微镜下呈月牙状染色;房水不清，下方有少许积脓;舌质红，苔黄腻，脉弦。

诊断：蚕食性角膜溃疡(右眼)。

辨证：肝胆实热证。

治法：清肝泻热。

方剂：洗肝散(《审视瑶函》)加减。

处方：当归尾10g，川芎5g，防风10g，薄荷5g(后下)，生地黄15g，苏木10g，红花5g，菊花10g，刺蒺藜10g，蝉蜕5g，羌活10g，木贼6g，赤芍10g，甘草5g，桑白皮10g，金银花10g，夏枯草10g，栀子10g，生石膏30g(先煎)大黄10g(后下)，天花粉10g。7剂。

服法：水煎，每日1剂，分2次温服。

外治：①妥布霉素地塞米松(典必殊)滴眼剂，滴右眼，每日4次;②1%硫酸阿托品眼用凝胶，滴右眼，每日2次。③金银花15g，蒲公英15g，防风10g。煎水，待温度适宜时熏眼。每日2次。

医嘱：忌辛辣炙煿之品及牛羊狗肉等发物。

二诊(2014年7月31日)：便通症减;舌质红，苔薄黄，脉浮数。原方去大黄、生石膏。7剂。

三诊(2014年8月7日)：检查视力：右眼0.5，左眼1.0。右眼睫状充血(+)，角膜溃疡减轻，瞳孔药物性散大;舌质淡，苔薄黄，脉细数。改用退翳明目法。方剂：拨云退翳散(《张怀安眼科临床经验集》)。处方：防风10g，荆芥10g，柴胡10g，木贼10g，赤芍10g，青葙子10g(包煎)，黄芩10g，决明子10g，甘草5g。7剂。停用1%硫酸阿托品眼用凝胶。

四诊(2014年8月14日)：右眼疼痛消失，视物较前清楚，视力：右眼0.8，左眼1.0，眼睫状充血消退，角膜仍留有瘢痕障迹，2%荧光素钠染色裂隙灯显微镜下呈阴性。嘱原方再进14剂，以退翳明目。

按：患者风热已入里化热，火性炎上，灼损风轮，风轮内应肝胆，引动肝胆积热，火势益甚;血因热壅，气因血滞，白睛混赤，翳障渐大、陷下，溃疡如蚕食;脏腑热盛，灼伤黄仁，以致瞳神紧小，神水混浊;头目剧痛亦为火邪上攻之象;舌质红，苔黄腻，脉弦，亦为实热之征。洗肝散加减方中羌活、防风、薄荷、菊花祛风散热;生地黄、赤芍、当归、川芎、苏木、红花活血化滞;刺蒺藜、蝉蜕、木贼退翳明目;大黄泻热通腑;桑白皮、金银花、夏枯草，以清肝泻肺;栀子、生石膏、天花粉，以清热泻火;甘草调和诸药。配合滴药、外熏，内外兼施而取效。(转载者请注明出处)

清火化痰法治蚕食性角膜溃疡/痰火蕴蒸证案

唐某某，女，55岁，湖南省长沙市望城区铜官镇华城村，农民。于2015年3月18日初诊。

主诉：右眼红痛生翳，视力下降2月余。

病史：患者从1月中旬开始右眼红痛生翳，曾用“抗生素”、“抗病毒”、“散瞳”等药治疗无效，现右眼疼痛，畏光流泪，视力下降;伴胸闷不舒，咳嗽痰黄。

检查：视力：右眼0.2，左眼1.0。右眼混合充血(++)，角膜上方上皮缺损、溃疡，有新生血管伸入，2%荧光素钠染色裂隙灯显微镜下呈蚕食状，瞳孔小;舌质红，苔滑腻，脉滑数。

诊断：蚕食性角膜溃疡(右眼)。

辨证：痰火蕴蒸证。

治法：清火化痰。

方剂：冶金煎(《目经大成》)加减。

处方：玄参10g，桑白皮10g，枳壳10g，黄连5g，苦杏仁10g，旋覆花10g(包煎)，防风10g，黄芩10g，菊花10g，葶苈子10g，蝉蜕5g，木贼5g。7剂。

服法：水煎，每日1剂，分2次温服。

外治：①妥布霉素地塞米松(典必殊)滴眼剂，滴右眼，每日4次;②1%硫酸阿托品眼用凝胶，滴右眼，每日2次。③金银花15g，蒲公英15g，防风10g。煎水，待温度适宜时熏眼。每日2次。

医嘱：忌食辛辣炙煿刺激之品。

二诊(2015年3月25日)：右眼疼痛减轻;舌质红，苔滑腻，脉滑数。原方。7剂。

三诊(2015年4月1日)：检查视力：右眼0.5，左眼1.0。右眼睫状充血(+)，角膜溃疡减轻，瞳孔药物性散大;舌质淡，苔薄黄，脉细数。改用退翳明目法。方剂：拨云退翳散(《张怀安眼科临床经验集》)。处方：防风10g，荆芥10g，柴胡10g，木贼10g，赤芍10g，青葙子10g(包煎)，黄芩10g，决明子10g，甘草5g。7剂。停用1%硫酸阿托品眼用凝胶。

四诊(2015年4月8日)：右眼疼痛消失，视物较前清楚，视力：右眼0.6，左眼1.0，眼睫状充血消退，角膜仍留有瘢痕障迹，2%荧光素钠染色裂隙灯显微镜下呈阴性。嘱原方再进14剂，以退翳明目。

按：《目经大成•花翳白陷》提出：“土盛郁木，木郁则生火，火盛生痰，痰火交烁，膏液随伤，乃变无了局。”痰火交烁，膏液遂伤，则花翳向黑睛中部蔓延，边缘如蚕食状;痰火郁滞脉络，故白睛混赤，疼痛剧烈;痰火烁肺，肺气不利，肃降失调，则胸闷不舒，咳嗽痰黄;舌质红，苔滑腻，脉滑数，为痰火的表现。冶金煎加减方中枳壳、苦杏仁、旋覆花、葶苈子行气消痰，下气降逆;玄参、桑白皮、黄芩、黄连清热降火;防风、菊花祛风清热，清利头目;蝉蜕、木贼退翳明目。结合滴药、外熏，内外兼治乃效。(转载者请注明出处)

养血祛风法治蚕食性角膜溃疡/阴血不足证案

饶某某，女，56岁，湖南省长沙县榔梨镇龙华村，农民。于2014年12月19日初诊。

主诉：左眼红痛生翳，视力下降3月余。

病史：患者从6月下旬开始左眼红痛生翳，曾用“抗生素”、“抗病毒”、“散瞳”等药治疗无效，现左眼痛、流泪时轻时重，视力下降;伴头晕目眩，面色少华。

检查：视力：右眼0.8，左眼0.2。左眼混合充血(++)，角膜颞侧混浊凹陷，2%荧光素钠染色素2点～7点方位呈月牙形着色区，有潜掘状边缘，病变区有新生血管伸入;舌质淡红，苔薄白，脉弱。

诊断：蚕食性角膜溃疡(左眼)。

辨证：阴血不足证。

治法：养血祛风。

方剂：养血祛风退翳汤(《中西医眼科临证备要》)加减。

处方：熟地黄15g，白芍10g，当归10g，川芎5g，麦冬10g，丹参10g，蝉蜕5g，木贼5g，谷精草10g，密蒙花10g，菊花10g，黄连5g，剌蒺藜10g，甘草5g。7剂。

服法：水煎，每日1剂，分2次温服。

外治：①0.5%醋酸氢化泼尼松龙滴眼剂，滴左眼，每日4次;②1%硫酸阿托品眼用凝胶，滴左眼，每日2次。③金银花15g，蒲公英15g，防风10g。煎水，待温度适宜时熏眼。每日2次。

医嘱：忌辛辣炙煿之品及牛羊狗肉等发物。

二诊(2014年12月26日)：眼痛减轻;舌淡红，苔薄白，脉弱。原方去黄连。7剂。

三诊(2015年1月2日)：检查视力：右眼1.0，左眼0.5。左眼睫状充血(+)，角膜溃疡减轻，瞳孔药物性散大;舌质淡红，苔薄白，脉弱。原方7剂。停用1%硫酸阿托品眼用凝胶。

四诊～六诊(2015年1月9日～2015年1月23日)：左眼疼痛消失，视物较前清楚，视力：右眼1.0，左眼0.6，左眼内充血消退，角膜仍留有瘢痕障迹，2%荧光素钠染色裂隙灯显微镜下呈阴性。嘱原方再进14剂，以退翳明目。

按：患者肝血不足，久热伤阴，阴液耗损，故眼痛、流泪时轻时重;肝阴不足，目所失养，故头晕目眩，面色少华;舌质淡红，苔薄白，脉弱，均为阴血不足之候。养血祛风退翳汤方中熟地黄、白芍、当归、川芎四物，加丹参补虚养血活血;黄连清除余热;麦冬滋阴养液;剌蒺藜、菊花、木贼、蝉蜕、谷精草、密蒙花退翳明目;甘草调和诸药，共奏养血祛风退翳明目之功。配合滴药、外熏，内外兼治而愈。(转载者请注明出处)