《张健眼科医案》

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中国中医药药出版社

【医案精华】三、眼表疾病

眼表和眼表疾病是近年来提出的新概念，正常的眼表结构与功能是获得清晰视觉的前提条件。炎症、外伤及免疫等因素可导致角膜、结膜上皮表型改变，出现角膜上皮结膜化、角膜新生血管和眼干燥等一系列的病理变化，损伤患者的视功能。

眼表疾病包括了中医五轮中的肉轮、气轮、风轮中部分疾病，治疗多从脾肺肝方面论治。又肝肾同源，因此，有时还需从肝肾论治，治疗多以清热利肺、清肝解郁、滋阴润肺、益气养阴、健脾益气、凉血散瘀等法为主，必要时还可配合外熏、针灸、手术等治疗。

(一)眼干燥医案五例

眼干燥，又称角结膜干燥症，属中医“白涩病”、“干涩昏花症”的范畴。是多种因素所致的以眼表不适、视觉障碍、泪膜不稳定及有潜在眼表损害的一种常见泪液和眼表疾病。中医认尉病病因复杂，或因暴风客热或天行赤眼治疗不彻底，余热未清，隐伏肺脾之络所致;或风沙尘埃侵袭日久或久留于空调房等，化燥伤津，加之素有肺阴不足，内外合邪，燥热犯目所致;或平素情志不舒，郁火内生，津伤血壅，目失濡养;或脾虚气弱，水湿运化失职，清阳不升，气化不利，液泪不能上营，以致眼内干涩;或久病或年老体衰，或过用目力，劳瞻竭视，则气虚津亏，精血不足，目失滋养所致。

清热利肺法治眼干燥/邪热留恋证案

余某某，女，45岁，中国人民解放军国防科技大学，教师。于2014年9月19日初诊。

主诉：双眼内涩痛，畏光一月余。

病史：患者一月前游泳池洗澡感染“急性结膜炎”后，未能及时休息并熬夜著述，致眼涩痛，畏光;伴咽干口燥。曾滴用过数种抗生素、抗病毒滴眼剂，罔效。

检查：远视力：右眼0.3，左眼0.4;矫正视力均1.0。双眼结膜微充血，角膜透明，泪液分泌试验：双眼泪液分泌均为2mm/5min;泪膜破裂时间：﹤5S;舌质红，苔薄黄，脉浮数。

诊断：眼干燥病(双眼)。

辨证：邪热留恋证。

治法：清热利肺。

方剂：桑白皮汤(《审视瑶函》)加减。

处方：桑白皮10g，泽泻10g，玄参10g，麦冬12g，黄芩10g，菊花10g，地骨皮10g，桔梗10g，茯苓10g，旋覆花10g(包煎)，黄连3g，甘草3g。7剂。

服法：水煎，每日1剂，分2次服。

外治：桑叶15g，青皮10g。煎水1000ml，先熏后洗双眼。一日2次。

医嘱： ①避免熬夜、过用目力、风沙烟尘刺激及勿滥用滴眼剂。 = 2 \\\\\\\\* GB3 ②忌食辛辣炙煿等刺激性食物。

二诊(2014年9月26日)：双眼内不适减轻，口已不干。原方去黄连。7剂。

三诊～五诊(2014年10月3日～2014年10月24日)：服药14剂，诸证若失。泪液分泌试验：双眼泪液分泌均为12mm/5min。

按：《审视瑶函》谓：“……乃气分隐伏之火，脾肺络湿热;”患者因患急性结膜炎后热邪伤阴，余邪未尽，隐伏于肺脾两经，更致其壅滞不畅而津少失润;久热伤阴，阴津不能上承咽喉，故咽干口燥;舌质红，苔薄黄，脉浮数，为邪热留恋之候。桑白皮汤加减方中桑白皮、地骨皮、黄芩、旋覆花清降肺中伏热;《审视瑶函》认为，白涩乃脾肺湿热，故用茯苓、泽泻渗湿以清热;玄参、麦冬清肺润燥;菊花清利头目;桔梗载药上浮，引药入经;甘草调和诸药;加黄连，以清热解毒。诸药合之，共奏清肺养阴、利湿清热之功。(转载者请注明出处)

清肝解郁法治眼干燥/肝经郁热证案

言某某，女，27岁，湖南省长沙市湖南师大附中，教师。于2015年5月13日初诊。

主诉：双眼干涩灼热刺痛，视力疲劳2月余。

病史：患者于今年3月初开始出现眼内干涩不适，刺痛，不耐久视，伴口苦咽干，烦躁易怒，失眠多梦，小便黄，大便燥。

检查：远视力：右眼1.0，左眼0.8;双眼结膜微充血，角膜透明，泪液分泌试验：双眼泪液分泌均为3mm/5min;泪膜破裂时间：﹤8S;舌质红，苔薄黄，脉弦滑数。

诊断：眼干燥病(双眼)。

辨证：肝经郁热证。

治法：清肝解郁。

方剂：舒肝明目汤(《张怀安眼科临床经验集》)加减。

处方：柴胡10g，当归10g，白芍10g，茯苓10g，白术10g，牡丹皮10g，栀子10g，桑椹10g，女贞子10g，决明子10g，桑寄生10g，首乌藤10g，甘草5g，百合10g，枸杞子10g，生地黄10g。7剂。

服法：水煎，每日1剂，分2次服。

外治：桑叶15g，菊花15g，青皮10g。煎水1000ml，先熏后洗双眼。一日2次。

医嘱： ①避免熬夜、过用目力、风沙烟尘刺激及勿滥用滴眼剂。 ②忌食辛辣炙煿等刺激性食物。

二诊(2015年5月20日)：双眼内不适减轻。原方。7剂。

三诊～五诊(2015年5月27日～2015年6月27日)：服药14剂，诸症若失。泪液分泌试验：双眼泪液分泌均为12mm/5min。

按：《证治准绳》认尉病：“乃火郁蒸于膏泽，故睛不清，而珠不莹润，汁将内竭。”今患者肝郁化火，津伤血壅，故眼内干涩，灼热刺痛;气郁化火，扰动心神，故烦躁易怒;其他全身症状及舌脉均为肝经郁热之候。舒肝明目汤是家传经验方之一，方由逍遥散衍化而来。方中柴胡疏肝解郁，使肝郁行以条达为君药;当归甘辛苦温，养血和血，且其味辛散，乃血中气药，白芍酸苦微寒，养血敛阴，柔肝缓急，当归﹑白芍与柴胡同用，补肝体而助肝用，使血和则肝和，血充则肝柔，共为臣药;木郁则土衰，肝病易传脾，故以白术、茯苓、甘草健脾益气，非但实土以防御木乘，且使营血生化有源，配首乌藤令心气安宁;决明子清肝明目;桑椹、女贞子、桑寄生补益肝肾，滋养肾精，加牡丹皮、栀子清热;百合、枸杞子、生地黄养阴生津为佐药;柴胡为肝经引经药和甘草共为使药。诸药合用，补而不滞，滋腻而不生湿。本方融疏肝、健脾、益肾为一炉，以舒肝解郁，舒畅气机为先，健脾渗湿，补益脾土尉，滋养肝脾，益精明目为根，共奏舒肝解郁，健脾益肾之功。药证相符，效如桴鼓。(转载者请注明出处)

滋阴润肺法治眼干燥/肺阴不足证案

丑某某，女，49岁，湖南省长沙市中国工商银行东风路分理处，职员。于2014年3月4日初诊。

主诉：双眼干涩不爽，眼疲劳3月余。

病史：患者于今年元月初开始出现眼内干涩不适，不耐久视，尤其视近物视力下降明显，伴口干鼻燥，咽干，便秘。

检查：远视力：右眼1.0，左眼0.8;近视力：右眼0.3，左眼0.2;加镜+2.00DS，近视力均0.8。双眼结膜微充血，角膜透明;泪液分泌试验：双眼泪液分泌均为2mm/5min;泪膜破裂时间：﹤5S;舌质红，苔少而干，脉细无力。

诊断：眼干燥病(双眼)。

辨证：肺阴不足证。

治法：滋阴润肺。

方剂：百合润睛汤(张健经验方)加减。

处方：百合15g，枸杞子10g，天冬10g，麦冬10g，南沙参10g，石斛5g，山药15g，地骨皮10g，生地黄10g，当归10g，桑叶5g，菊花5g。7剂。

服法：水煎，每日1剂，分2次服。

外治：桑叶15g，菊花15g，青皮10g。煎水1000ml，先熏后洗双眼。一日2次。

医嘱： = 1 \\\\\\\\* GB3 ①避免熬夜、过用目力、风沙烟尘刺激及勿滥用滴眼剂。 = 2 \\\\\\\\* GB3 ②忌食辛辣炙煿等刺激性食物。

二诊(2014年3月11日)：双眼内不适减轻，口已不干。原方去黄连。7剂。

三诊～五诊(2014年3月18日～2014年4月8日)：服药14剂，诸证若失。泪液分泌试验：双眼泪液分泌均为10mm/5min。

按：肺阴不足日久，燥热犯目，目失润养，故见目珠干涩，不耐久视;虚火壅滞，故见白睛隐红;其他全身症状及舌脉均为肺阴不足之候。百合润睛汤为张健教授治疗眼干燥常用的经验方，方中百合、枸杞子养阴润肺，益精明目为君药;天冬、麦冬、南沙参、石斛、山药助百合、枸杞子养阴润肺，益胃生津为臣药;当归甘温质润，为补血之圣药;地骨皮、生地黄清热养阴为佐药;桑叶、菊花疏散风热，清肺润燥，平抑肝阳，清肝明目为使药。诸药合用，共奏滋阴润肺，益精明目之效。(转载者请注明出处)

益气养阴法治眼干燥/气阴两虚证案

粟某某，男，32岁，湖南省长沙市星沙经济技术开发区，秘书。于2014年9月9日初诊。

主诉：双眼干涩不爽，目眨，畏光3月余。

病史：患者于今年6月初开始出现眼内干涩不适，不耐久视，目眨，伴口干少津，神疲乏力，头晕耳鸣，腰膝酸软。

检查：远视力：右眼0.2，左眼0.3;近视力：右眼1.5，左眼1.5;加镜-3.50DS，远视力均0.8。双眼结膜微充血，角膜透明，泪液分泌试验：双眼泪液分泌均为2mm/5min;泪膜破裂时间：﹤4S;舌淡红，苔薄，脉细。

诊断：眼干燥病(双眼)。

辨证：气阴两虚证。

治法：益气养阴。

方剂：生脉散(《医学启源》)合杞菊地黄丸(《医级》)加减。

处方：北沙参10g，麦冬10g，五味子10g，枸杞子10g，菊花10g，熟地黄10g，山茱萸10g，山药10g，泽泻10g，茯苓10g，牡丹皮10g，百合15g。7剂。

服法：水煎，每日1剂，分2次服。

外治：桑叶15g，菊花15g，青皮10g。煎水1000ml，先熏后洗双眼。一日2次。

医嘱： ①避免熬夜、过用目力、风沙烟尘刺激及勿滥用滴眼剂。 ②忌食辛辣炙煿等刺激性食物。

二诊(2014年9月16日)：双眼内不适减轻。7剂。

三诊～六诊(2014年9月23日～2014年10月13日)：服药21剂，诸证若失。泪液分泌试验：双眼泪液分泌均为12mm/5min。

按：气阴两虚，目失所养，故见眼内干涩不爽，目燥乏泽;“久视伤血”，故不耐久视，久视后则诸症加重;全身症状及舌脉均为气阴俱虚之候。生脉散方中人参易北沙参，养阴清肺，益胃生津，为君药;麦冬甘寒养阴清热，润肺生津为臣;北沙参、麦冬合用，则益气养阴之功益彰;五味子酸甘，生津止渴，为佐药，三药合用，一补一润一敛，益气养阴，生津止渴;合杞菊地黄丸，滋补肝肾，养肝明目;加百合以养阴润肺，清心安神。共奏益气养阴，滋补肝肾之效。肝肾精充，气阴两复，肺润津生，诸症则平。(转载者请注明出处)

健脾益气法治眼干燥/脾虚气弱证案

苏某某，女，39岁，湖南省水利厅，职员。于2014年12月29日初诊。

主诉：双眼内干涩，异物感1年余。

病史：患者于去年玩手机QQ、微信较多，年底开始出现眼内干涩不适，不耐久视，伴四肢乏力，精神倦怠，健忘失眠，食少便溏。

检查：远视力：右眼0.3左眼0.4;近视力：右眼1.5，左眼1.5;加镜-3.25DS，远视力均0.8。双眼结膜微充血，角膜透明，泪液分泌试验：双眼泪液分泌均为3mm/5min;泪膜破裂时间：﹤5S;舌淡红，舌边有齿印，脉细无力。

诊断：眼干燥病(双眼)。

辨证：脾虚气弱证。

治法：健脾益气。

方剂：归脾汤(《重订严氏济生方》)加减。

处方：白术10g，茯神15g，黄芪15g，龙眼肉10g，酸枣仁10g，太子参6g，木香3g，炙甘草6g，当归10g，远志5g，大枣5枚，百合15g。7剂。

服法：水煎，每日1剂，分2次服。

外治：桑叶15g，菊花15g，煎水1000ml，先熏后洗双眼。一日2次。

医嘱： ①避免熬夜、过用目力、风沙烟尘刺激及勿滥用滴眼剂。 ②忌食辛辣炙煿等刺激性食物。

二诊(2015年1月5日)：双眼内不适减轻。7剂。

三诊～六诊(2015年1月12日～2015年2月2日)：服药21剂，诸证若失。泪液分泌试验：双眼泪液分泌均为10mm/5min。

按：《内经》云：“治病必求于本”，患者脾虚气弱，运化失司，生化之源亏乏，目失濡养，故眼内干涩;心脾气血两虚则神无所主，故见健忘失眠;脾胃为后天之本，气血生化之源，脾虚则化源不足，气虚衰少，则四肢乏力，精神倦怠;食少便溏，舌淡红，舌边有齿印，脉细无力等症均为脾虚之候。归脾汤加减方中以太子参、黄芪、白术、甘草、大枣甘温补脾益气;当归甘辛温养肝而生心血;茯神、酸枣仁、龙眼肉甘平养心安神;远志交通心肾而定志宁心;木香理气醒脾，以防益气补血药滋腻滞气，有碍脾胃运化功效;加百合养阴润肺，清心安神，共奏养心与益脾并进，益气与养血相融之功。(转载者请注明出处)