张健　张明亮主编

《眼病防治大盘点》

年龄相关性黄斑变性亦称老年性黄斑变性，是一种随年龄增长而发病率上升并导致患者中央视力减退的眼病。发病年龄一般在50岁以上，无性别差异，是发达国家老年人致盲的首要原因。近年随着我国人均寿命和眼科诊断水平的提高，本病的发病率呈逐年上升之势。45岁以上人群发病率为2.9%～12.9%，且随年龄增长而增加。临床上根据有无视网膜下脉络膜新生血管的生成而分为干性(萎缩型)和湿性(渗出型)两类。前者发病相对较多。

本病的确切发病原因尚不清楚。其发病可能与遗传、代谢、慢性光损伤、营养不良、中毒、药物作用、免疫异常、高血压动脉硬化等原因有关。目前大多数学者认为最直接的病因是多种原因复合作用导致视网膜色素上皮的代谢功能衰退。视网膜色素上皮功能之一是吞噬视锥细胞和视杆细胞脱落的外节盘膜。随着年龄增长，细胞代谢功能亦随之衰退，色素上皮细胞胞质中消化不全的残余物质形成脂褐质逐年增多并堆积于色素上皮与Bruch膜之间形成玻璃膜疣，大量玻璃膜疣引起Bruch膜和视网膜色素上皮变性，脉络膜毛细血管萎缩，即是干性老年性黄斑变性。如由于玻璃膜的破裂，脉络膜毛细血管由裂缝中向色素上皮方向生长形成视网膜下新生血管膜，即是湿性老年性黄斑变性。

干性年龄相关性黄斑变性，初期视物昏矇，如有轻纱薄雾遮挡。随着病情发展，视物模糊逐渐加重，眼前出现固定暗影，视物变形。湿性年龄相关性黄斑变性，早期与干性相似，如出现黄斑出血，则一眼视力骤降，眼前暗影遮挡，甚至仅辨明暗。他们各自的特点是①干性:初期双眼黄斑部色素紊乱，中心凹光反射消失，后极部比较多的圆点状玻璃膜疣，大小不一。萎缩期可见黄斑区密集融合的玻璃膜疣及大片边缘清晰的浅灰色萎缩区，色素上皮萎缩日久可能继发脉络膜毛细血管闭塞，裸露出粗大的脉络膜血管。②湿性:早期眼底主要为黄斑区色素紊乱及玻璃膜疣，与干性难以鉴别。渗出期可见黄斑区视网膜下灰黄色的脉络膜新生血管及大量视网膜下出血、渗出，造成黄斑区大片色素上皮脱离或神经上皮层的盘状脱离，出血较多者眼底见范围较大、色泽污暗的圆形或近似圆形的病灶区，常掩盖脉络膜新生血管，出血严重者可见火焰状出血斑，甚至出血进入玻璃体。经过漫长的时间，渗出和出血逐渐吸收，黄斑区可见灰白色的形态不规则的瘢痕。少数患者可能出现新的新生血管，重新经历渗出、出血、吸收结瘢的过程，使原来的瘢痕进一步扩大。常见的并发症有增生性玻璃体视网膜病变。

为适应我国眼科工作者在医疗、教学和科研工作中对本病有一个统一诊断标准的需要，经1986年8月中华医学会眼科学会眼底病学组第二届全国眼病学术会议专题讨论研究，制订了“年龄相关性黄斑变性临床诊断标准”(表3-3)。

早期年龄相关性黄斑变性患者的视力大多数正常，许多眼底虽有明显的色素上皮改变及玻璃膜疣存在，但对视力影响不大。近年来国内外对年龄相关性黄斑变性的早期诊断进行了许多研究，力求对年龄相关性黄斑变性作出早期诊断，及时进行预防治疗，推迟老化及防止新生血管膜，避免浆液性或出血性视网膜脱离，对年龄相关性黄斑变性的早期诊断、防盲具有重要的意义。

表3-3 年龄相关性黄斑变性临床诊断标准

萎缩型(干性)

渗出型(湿性)

年龄

多为45岁以上

为45岁以上

眼别

双眼发生

双眼先后发生

视力

下降缓慢

下降较急

临床表现

早期：黄斑区色素脱失，中心反射不清或消失，多为散在玻璃膜疣

早期：黄斑区色素脱失，中心反射不清或消失，玻璃膜疣常有融合

晚期：病变加重，可有金箔样外观;地图状色素上皮萎缩，囊样变性或板层裂孔

中期：黄斑区出现浆液性或出血性盘状脱离，重者视网膜下血肿、视网膜内出血、玻璃体积血

晚期：瘢痕形成

血管造影

黄斑区有透见荧光或弱荧光，无荧光素渗漏

黄斑区有脉络膜新生血管，荧光素渗漏，出血病例有遮蔽荧光

注意以下三点：①有早期眼底改变但视力正常，为可疑患者，应定期观察。②注意病史，排除其他黄斑病变。③视力减退者应排除屈光不正和屈光介质浑浊

年龄相关性黄斑变性目前尚无特效治疗药物。有研究表明抗氧化药与锌剂合用能使中、晚期年龄相关性黄斑变性患者，延缓病情进展。局部治疗可用七叶洋地黄双苷(施图伦)滴眼剂，3次/日，滴眼。渗出型的早期可采用止血药、肾上腺皮质激素。可全身补充抗氧化药物，如维生素C、B6、E及胡萝卜素等;补充缺乏的微量元素，如锌;还可应用干扰素进行治疗。

目前激光光凝被证实对本病有远期疗效，可以诱导玻璃膜疣减退，封闭脉络膜新生血管，减少视网膜的缺血缺氧区，降低新生血管及其渗出所导致的视力损害，但不能完全抑制脉络膜新生血管的发展，复发率高。光动力疗法，这种疗法是通过用冷激光激发一种光敏剂物质引起光化学反应后，释放出大量的自由基，从而使得病变组织内容易引起出血和渗漏的新生血管发生萎缩，以达到治疗目的。但该项治疗费用昂贵，有的患者可能需要多次重复治疗，应事先交代清楚。其疗效与病情也有关系，若病程较长，所造成的视网膜的损伤太大，则视力恢复就较差。光动力疗法不仅可治疗年龄相关性黄斑变性，对因脉络膜新生血管形成的其他眼底病变也可以治疗，其原理均为使脉络膜新生血管萎缩，从而减轻出血、水肿和渗出，以达到稳定病情和提高视功能的目的。另外有一种叫经瞳孔温热疗法，是治疗年龄相关性黄斑变性所致脉络膜新生血管的一种视网膜光凝术。用半导体激光(常采用810nm半导体激光)，经过瞳孔将热能输送到脉络膜和色素上皮，以封闭脉络膜新生血管，使脉络膜新生血管萎缩、瘢痕化，导致渗出减少，减轻黄斑水肿，减轻视网膜纤维层损害，保护视力。尽管目前研究显示，经瞳孔温热疗法是一种极具运用前景的治疗方法，但现在对此疗法的疗效下结论，其论据还不充分，特别是治疗试验还未能采用随机化，病例的随访时间也未达到5年，还需多中心、大样本、前瞻性研究以及更长期的随访观察加以证实。

手术疗法：手术治疗黄斑下新生血管膜已经引起人们的注意，有视网膜转位、局限性黄斑易位及手术切除黄斑下新生血管膜等方法。现有多种不同的视网膜转位方法。为了使Ⅰ型新生血管切除术后患者的视力提高，目前有人正在研究切除新生血管后进行视网膜色素上皮细胞移植的可行性。

本病的发生可能与光的毒性蓄积有关，故应避免光损伤，强光下活动应配戴遮光眼镜。当一眼已患黄斑变性，应注意监测健眼。饮食以清淡为宜，忌食辛辣油腻之品。