张健　张明亮主编

《眼病防治大盘点》

编者按：在美国眼科学会的支持和关注下，由中华医学会眼科学分会组织、赵家良教授领衔编译的美国眼科学会的眼科临床指南(PPP)中译本第二版正式出版了。这是中华医学会眼科学分会为了提高我国眼科诊疗水平和住院医师规范化培养的又一次努力和推进。

诊断

对于出现提示干眼症状的患者的初次评估应该包括成人综合眼科医疗评估中与干眼相关联的内容。

患者病史

询问患者病史的下列内容可以引出有用的信息：

症状和体征： 例如刺激感、流泪、烧灼感、针刺感、干燥或异物感、轻度发痒、畏光、视物模糊、不能耐受角膜接触镜、眼红、黏液性分泌物、瞬目频率加快、视疲劳、日间症状波动、日间症状逐渐加重

加重病情的情况：例如风吹、乘坐飞机、湿度降低、长时间用眼如阅读时瞬目减少和应用计算机

症状的持续时间

眼局部用药、用药频度及其用药对症状的作用：例如人工泪液、“洗眼水”、抗组胺药、青光眼药物、血管收缩剂、糖皮质激素

角膜接触镜的配戴方案和清洁情况

过敏性结膜炎

眼部手术史:如既往的角膜移植术、白内障手术、角膜屈光手术

眼表疾病:如单纯疱疹病毒感染、水痘带状疱疹病毒感染、眼黏膜类天疱疮、 Stevens-Johnson 综合征、无虹膜、GVHD

泪点手术

眼睑手术： 如既往上睑下垂矫正术、眼睑成形术、睑内翻/睑外翻矫正术

Bell麻痹

吸烟或暴露于二手烟的环境

皮肤病:如玫瑰痤疮

包括眼睑和睫毛卫生在内的洗脸方法和频度

特应性疾病

更年期

全身性炎症性疾病:如：Sjgren综合征、GHVD、类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、硬皮病

其他全身性情况:如淋巴瘤、结节病

全身用药：如抗组胺药、利尿剂、激素或激素拮抗剂、抗抑郁药、抗心律失常药、异维A酸、地芬诺酯/阿托品、β受体阻滞剂、化疗药物、具有抗胆碱能效果的其他药物

外伤：如化学伤

慢性病毒感染：如丙型肝炎病毒、人类免疫缺陷病毒感染

非眼科手术：如骨髓移植术和颈部手术、三叉神经痛手术

眼眶放射治疗

神经系统疾病：如帕金森氏病、Bell麻痹，Riley-Day综合征

口腔干燥，龋齿，口腔溃疡

检查

体格检查项目包括视力测量、外眼检查和裂隙灯活体显微镜检查。外眼检查和裂隙灯活体显微镜检查的目的包括以下方面。

外眼检查应当特别注意以下方面：

皮肤:如硬皮病以及与玫瑰痤疮相一致的面部改变

眼睑：闭合不全/位置异常、瞬目不完全或过少、眼睑松弛(eyelid lag)、睑缘红斑、异常沉着物或分泌物、睑内翻、睑外翻

眼附属器：如泪腺增大

眼球突出

脑神经功能：如第Ⅴ脑神经(三叉神经)、第Ⅶ脑神经(面神经)

手部：类风湿关节炎的特征性关节畸形

裂隙灯活体显微镜检查应当特别注意以下内容：

泪膜：睑缘半月形泪河的高度、碎屑、黏度增加、黏液丝和泡沫

睫毛：倒睫、双行睫、附着物

前部和后部睑缘：睑板腺异常(开口部位的化生、压迫后睑部脂分泌减少、腺管萎缩)、睑板腺分泌物的特征(浑浊、增厚、有泡沫、减少)、皮肤黏膜交界处血管化、角化、结痂

泪小点：是否开放、位置、形态和栓子的位置

结膜：

下穹隆和睑结膜：如黏液线、瘢痕、红斑、乳头反应、滤泡增大、角化、缩短、睑球粘连

球结膜：孟加拉红或荧光素点状着色，充血，局部干燥，角化

角膜：睑裂暴露处局部干燥，点状上皮糜烂，孟加拉红或荧光素点状着色，丝状物，黏液性斑块，角化，血管翳形成，角膜变薄、浸润、溃疡、瘢痕、新生血管化，有角膜或屈光手术的证据

诊断性试验

当怀疑三叉神经功能损伤时应进行角膜知觉检查。对于明显的干眼患者以及自身免疫性疾病的其他症状和体征(如口干)，或有自身免疫性疾病家族史者，应当进行免疫性疾病的实验室和临床检查。

治疗

治疗干眼的特殊建议决定于干眼的严重程度和原因。治疗的次序和是否联合应用应当根据患者的需要及其优先选择，以及经治眼科医师的医学判断。指南全文中列举了以疾病严重程度水平为基础的干眼综合征的治疗。依据医师的经验和患者的意愿，可以从任何类别中选取特殊的治疗，而不论疾病严重程度的水平。

随诊

随访评估的频率和内容要根据疾病的严重程度、治疗方法和治疗反应而定。例如对于出现与干眼相关的无菌性角溃疡的患者需要每日复查。

医疗提供者和场所

对于非眼科的卫生保健人员处理的干眼患者一旦出现下列任何情况，需要及时转给眼科医师处理：

视力下降

中度或严重疼痛

对治疗无反应

角膜浸润或溃疡

咨询/转诊

处理干眼患者的最重要的一个方面就是要告知患者这种疾病的慢性病程的性质，并且针对其治疗方法进行特别的指导。有必要定期对患者的依从性及患者对疾病的认知、发生结构性病变的危险性进行重新评估，并且在必要时重新对患者进行教育。患者和医师要共同建立一个对于有效治疗的客观的预期值。

对于已有干眼的患者，应告知施行屈光手术，特别是LASIK可能加重其干眼状态。有干眼和考虑施行屈光手术的患者应当在手术前对其干眼施行治疗。